*Przedruk z Medycyny Wieku Rozwojowego, 2/2011, XV, 157-161

WPROWADZENIE

Zaparcia u dzieci są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania  się do lekarza pediatry. Częstość występowania zaparć w populacji dziecięcej oceniana jest na 0,3% do 15% (1, 2, 3, 4). Szacuje się, że dolegliwość ta jest powodem około 3% wizyt w poradniach pediatrycznych a nawet do 25% w poradniach gastroenterologicznych (5, 6, 7, 8, 9, 10).

Jako przewlekłe zaparcie u dzieci do 4 roku życia zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi przyjmowane jest utrzymywanie się dłużej niż przez cztery tygodnie dwóch z sześciu poniższych objawów tj.: – oddawanie stolca rzadziej niż dwa razy w tygodniu; – co najmniej 1 raz w tygodniu epizod popuszczania stolca; – obecność dużych ilości mas kałowych w odbytnicy; – oddawanie obfitych mas kałowych; – zachowania powodujące hamowanie wypróżnień lub bolesne oddawanie stolca (11).

Zaparcia stanowią ważne zagadnienie, wymagające przeprowadzenia dokładnej diagnostyki różnicowej.

U małych dzieci w etiologii zaparć uwzględnia się wiele przyczyn a wśród nich anatomiczne (ropień, szczelina lub zwężenie odbytu oraz nadmierne wydłużenie jelita grubego), dietetyczne (zmiana sposobu żywienia, deficyt wody oraz nadmiar węglowodanów) a także reakcje alergiczne (najczęściej IgE zależne), celiakię, zaburzenia elektrolitowe, przedawkowanie witaminy D3, cukrzycę oraz mózgowe porażenie dziecięce, rozszczep kręgosłupa, mukowiscidozę i chorobę Hirschsprunga (2, 5, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19). Podkreślane jest również rzadsze występowanie zaparć u dzieci żywionych mlekiem matki (6), oraz u dzieci z fizjologiczną mikroflorą przewodu pokarmowego, ponieważ pałeczki kwasu mlekowego stymulują syntezę immunoglobuliny klasy A, a także wpływają na metabolizm kwasów żółciowych (19, 20).

Przewlekłe zaparcia stolca u 90-95% pacjentów mają charakter czynnościowy. Często występują w okresie wprowadzania do diety produktów stałych lub zmiany żywienia mlekiem matki na mieszankę mleczną (2, 6, 12, 17). U dzieci w pierwszych latach życia, spośród wymienionych przyczyn ważną przyczyną jest alergia pokarmowa, ze względu na jej dużą częstość występowania. U dzieci tych wprowadzenie do diety produktów mlecznych lub innych pokarmów uczulających może być przyczyną wystąpienia zaparć (12, 13, 18, 21, 22, 23).

Podkreślić należy, że zaparcia pojawiające się we wczesnym okresie życia tj. opóźnione oddawanie smółki, oraz obecność objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego czy upośledzony rozwój fizyczny dziecka mogą sugerować inne niż czynnościowe podłoże zaburzeń. Ważne jest wówczas wykluczenie obecności nieprawidłowości anatomicznych wymagających ewentualnego leczenia chirurgicznego (2, 12, 24).

CEL PRACY

Celem naszej pracy była ocena roli alergii pokarmowej w etiologii zaparć u dzieci w pierwszych trzech latach życia.

MATERIAŁ I METODY

Retrospektywną analizą objęto wszystkie 9489 dzieci w wieku od 4 do 36 miesiąca życia, leczone w II Klinice Pediatrii i Alergologii ICZMP w latach 1998-2008. Przewlekłe zaparcia rozpoznawano zgodnie z III Kryteriami Rzymskimi (11). U dzieci z zaparciami stolce występowały rzadziej niż 2 razy w tygodniu, miały charakter zbitych mas kałowych, towarzyszyły im bóle brzucha i/lub odbytu. W badaniu przedmiotowym stwierdzano obecność obfitych mas kałowych w odbytnicy. Objawy utrzymywały się co najmniej 1 miesiąc.

U każdego badanego dziecka przeprowadzono wywiad rodzinny, przeanalizowano przebieg choroby oraz wyniki badania przedmiotowego. Stanowiło to podstawę ukierunkowania dalszych badań diagnostycznych i przeprowadzenia różnicowania. Wśród badań diagnostycznych wykonywano wybrane badania biochemiczne, między innymi oceniające czynność wątroby, trzustki oraz stan przemiany wapniowo-fosforanowej i żelazowej, badania obrazowe, w tym najczęściej ultrasonograficzne jamy brzusznej, mikrobiologiczne, a niektórych dzieci badania psychologiczne. U dzieci z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego wykonano próbę eliminacji i prowokacji oraz oznaczono w surowicy krwi stężenie alergenowo-swoistych przeciwciał metodą immunochemiczną przy użyciu zestawów IgE FAST Plus firmy 3M „Diagnostic System”. Za wartości nieprawidłowe przyjęto stężenia w ≥2 klasie (≥0,76 IU/ml) według czterostopniowej klasyfikacji atopii (25).

Porównania między grupami (płeć, czynniki etiologiczne) wykonano testem chi-kwadrat.

WYNIKI BADAŃ

Zaparcia rozpoznano u 136 dzieci, co stanowiło 1,43% wszystkich badanych, w tym 64 chłopców (47,1%) i 72 dziewczynki (52,9%). Przewaga dziewczynek nie była istotna statystycznie (p>0,05). Największą grupę stanowiły niemowlęta – 78 dzieci (57,4%). Dzieci w drugim roku życia było 28 (20,6%) a w trzecim 30 (22,0%).

Wyniki przeprowadzonej analizy przyczyn zaparć u badanych dzieci przedstawiono na rycinie 1. Najczęstszą przyczyną była alergia pokarmowa (n=124, 72,8%), następnie czynniki psychogenne (7,5%) oraz dysbakteriozy przewodu pokarmowego (5,2%). Inne przyczyny obejmowały wady anatomiczne przewodu pokarmowego, zaburzenia układu nerwowego, oraz przedawkowanie witaminy D3 a także zespół Downa, chorobę trzewną i mukowiscydozę. U jednego dziecka rozpoznano guz jamy brzusznej (neuroblastoma).

Wraz z wiekiem badanych zmniejszał się odsetek dzieci z alergią pokarmową a zwiększał się odsetek dzieci z przyczynami psychogennymi oraz dysbakteriozami. Dysbakteriozę stwierdzano zwłaszcza u dzieci co najmniej 3-krotnie u 2- i 3-letnich i 2-krotnie u niemowląt leczonych antybiotykami stosowanymi doustnie, z powodu nawracających infekcji dróg oddechowych. Najczęściej stwierdzano ją u dzieci w trzecim roku życia (ryc. 2).

Wśród dzieci z zaburzeniami układu nerwowego było troje z rozszczepami kręgosłupa, dwoje dzieci z encefalopatią niedokrwienno-niedotlenieniową oraz jedno z mózgowym porażeniem dziecięcym. Do dzieci z wadami przewodu pokarmowego zaliczono dwoje ze zwężeniem odbytu i czworo z wydłużeniem pętli esicy. Objawy przedawkowania witaminy D3 obserwowano u trojga niemowląt w 6, 8 i 9 miesiącu życia. Wszystkie otrzymywały witaminę D3 w dawce 2-2,5 tys. j. przez kilka miesięcy i żywione były sztucznie mieszankami modyfikowanymi.

Wśród dzieci z alergią pokarmową obciążenie alergią w rodzinie stwierdzono u 44 badanych (44,4%). Sześćdziesięcioro ośmioro dzieci (68,7%) miało podwyższone w surowicy krwi stężenia alergenowo swoistych przeciwciał przeciwko białkom mleka krowiego. Rozpoznano u nich alergię IgE zależną, a u pozostałych 31 (31,3%) dzieci alergię IgE niezależną. U wszystkich dzieci z alergią analizowano równoczesne występowanie innych objawów choroby alergicznej. Wśród nich, u 76 badanych (76,8%) stwierdzono atopowe zapalenie skóry, u 61 dzieci (61,6%) kolki jelitowe oraz u 52 (52,5%) sapkę. U 6 dzieci w 3 roku życia rozpoznano alergiczny nieżyt nosa.

U wszystkich dzieci z alergią na białka mleka krowiego włączono dietę eliminacyjną. Badanie kontrolne, wykonane po co najmniej sześciu miesiącach leczenia, wykazało u 83 dzieci (83,8%) ustąpienie a u pozostałych 16 dzieci (16,2%) złagodzenie objawów zaparcia.

DYSKUSJA

Przewlekłe zaparcia są istotnym problemem u dzieci a ich różna etiologia, czasami wieloczynnikowa, stwarza duże trudności diagnostyczno-terapeutyczne, zwłaszcza u najmłodszych dzieci (1, 2, 23, 24). W materiale własnym obejmującym 9489 dzieci u 136 rozpoznano przewlekłe zaparcia (1,43%). Wyniki badań Loeninig-Baucke (12) wykazały zaparcia u 4,5% dzieci poniżej drugiego roku życia. Inni autorzy podają częstość od 0,3-15% w całej populacji dziecięcej (1, 3, 4). W badaniach własnych zaparcia miało więcej dziewczynek niż chłopców, ale różnica nie była istotna statystycznie. Van den Berg i wsp. (6) oraz Loeninig-Baucke (12) nie wykazali różnic w częstości występowania zaparć w zależności od płci, natomiast inni autorzy częściej obserwowali zaparcia u chłopców (5, 14).

W ocenie przyczyn zaparć u małych dzieci wielu autorów podkreśla, że częstą przyczyną jest alergia IgE zależna, szczególnie na białka mleka krowiego (5, 10, 12, 13, 14, 18, 22, 23). W badaniach własnych stwierdziliśmy wysoki odsetek, bo 72,8% (n=99) dzieci z alergią na białka mleka krowiego, w tym istotnie częściej z alergią IgE zależną (68,7%).

Patogeneza zaparć u dzieci z alergią pokarmową stale jeszcze nie jest w pełni wyjaśniona. Wielu autorów wskazuje na występowanie u nich stanu zapalnego odbytnicy z naciekami eozynofilowymi błony śluzowej, co może skutkować zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego prowadzącymi do zaparć (10, 18, 22). Spostrzeżenia te potwierdzają także wyniki badań histologicznych Carroccio i wsp. (23), którzy również wykazali u dzieci z zaparciami i nietolerancją białek mleka krowiego stan zapalny z naciekami eozynofilów w błonie śluzowej odbytnicy, ze zmniejszeniem jej warstwy śluzu. U dzieci tych, istotną poprawę i zmniejszenie stanu zapalnego błony śluzowej odbytnicy uzyskano po zastosowaniu diety eliminującej białka mleka krowiego.

Niektórzy autorzy potwierdzają, że u dzieci z zaparciami i alergią na białka mleka krowiego często stwierdza się współistnienie innych objawów alergii. Zwiększa to prawdopodobieństwo udziału alergii w etiologii zaparć (18). Ze spostrzeżeniami tymi zgodne są wyniki naszych obserwacji, bowiem u analizowanych dzieci również często obserwowaliśmy inne cechy alergii, jak atopowe zapalenie skóry, kolki jelitowe oraz sapkę, a w pojedynczych przypadkach alergiczny nieżyt nosa.

Występowanie chorób alergicznych w rodzinie stwierdzono u 44 analizowanych dzieci z alergią pokarmową. Dodatni wywiad wskazuje na możliwość istnienia genetycznie uwarunkowanych predyspozycji do występowania alergii (26). W badaniach własnych stwierdzono, że 55 dzieci (44,4%) z przewlekłymi zaparciami i alergią było obciążonych występowaniem choroby alergicznej w rodzinie.

Podstawowym leczeniem w alergii na białka mleka krowiego jest dieta eliminacyjna (18, 27, 28). Uzyskane wyniki u analizowanych dzieci wykazały korzystny wpływ stosowanej diety, bowiem u 83,8% obserwowano ustąpienie zaparć a u pozostałych złagodzenie ich objawów. Niewątpliwie potwierdzać to może związek przyczynowy występowania zaparć z alergią na białka mleka krowiego. Związek ten jest przedmiotem badań prowadzonych przez wielu autorów. Uzyskiwane wyniki są jednak niejednoznaczne. W badaniach Simeone i wsp. (21) czterotygodniowa dieta eliminacyjna nie spowodowała poprawy u dzieci z zaparciami i alergią na białka mleka krowiego. Natomiast Iacono i wsp. (18) wykazali dobry efekt stosowanej diety u 68% badanych. Podobną zależność podają Carroccio i wsp. (23), którzy również obserwowali poprawę po diecie eliminującej białka mleka krowiego.

WNIOSKI

1. U dzieci w pierwszych trzech latach życia alergia na białka mleka krowiego stanowiła najczęstszą przyczynę przewlekłych zaparć.

2. Procentowy udział alergii pokarmowej w etiologii zaparć zmniejsza się wraz z wiekiem dzieci.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Castiglia P.T.: Constipation in children. J. Pediatr. Health Care, 2001, 15, 200-202.

2.    Youssef N.N., Di Lorenzo C.: Childhood constipation. Evaluation and treatment. J. Clin. Gastroenterol., 2001, 33, 199-205.

3.    Jończyk-Potoczna K., Ignyś I., Krawczyński M.: Zaparcia u dzieci. Klinika Pediatryczna, 2002, 10, 336-340.

4.    Ryżko J.: Zaparcia stolca u dzieci. Klinika Pediatryczna, 1998, 6, 23-26.

5.    Loening-Baucke V.: Chronic constipation in children. Gastroenterology, 1993, 105, 1557-1564.

6.    van den Berg M. M., Benninga M.A., Di Lorenzo C.: Epidemiology of childhood constipation: A systematic review. Am. J. Gastroenterol., 2006, 101, 2401-2409.

7.    Di Lorenzo C.: Childhood constipation: finally some hard data about hard stools. J. Pediatr., 2000, 136, 4-7.

8.    Abi-Hanna A., Lake A.M.: Zaparcie i nietrzymanie kału u dzieci. Pediatria po Dyplomie, 1999, 3, 26-33.

9.    Bergeson S.C.: Constipation in infants and children. Med. J. Aust., 1996, 2, 11-18.

10.    Pytrus T., Iwańczak B.: Wpływ czynników alergicznych a czas pasażu jelitowego u dzieci z czynnościowymi zaparciami. Ped. Pol., 2002, 77, 11, 969-975.

11.    Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau J.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastrenterology, 2006, 130, 1519-1526.

12.    Loening-Baucke V.: Prevalance, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J. Pediatr., 2005, 146, 359-363.

13.    Pytrus T., Iwańczak B., Paginowska B.: Postępy w diagnostyce  leczeniu zaparć czynnościowych u dzieci. Ped. Pol., 2003, 8, 701-711.

14.    Banaszkiewicz A., Szajewska H.: Zaparcie u dzieci. Pediatria Współczesna, Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka. 2005, 7, 37-42.

15.    Park E.S., Park C.I., Cho S-R., Na S., Cho Y.S.: Colonic transit time and constipation in children with spastic cerebral palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2004, 85, 453-456.

16.    Ryżko J., Dądalski M., Oracz G.: Terapia zaparć stolca u dzieci. Standardy Medyczne/Pediatria, 2009, 6, 257-264.

17.    Iwańczak F., Iwańczak B.: Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt. Nowa Pediatria, 2002, 3, 128-131.

18.    lacono G., Cavataio F., Montalto G., Florena A., Tuminello M., Soresi M., Natarbartolo A., Carroccio A.: Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N. Engl. J. Med., 1998, 339, 1100-1104.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Barbara Kamer
II Klinika Pediatrii i Alergologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź
bkamer@wp.pl