WSTĘP

Astma oskrzelowa, jako choroba przewlekła, stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny na całym świecie. Wywiera ogromny wpływ na jakość życia zależną od zdrowia (Health Related Quality of Life – HRQOL), szczególnie w przypadku braku pełnej kontroli klinicznej. Składa się na to przewlekły charakter objawów oraz napadowość ich zaostrzeń, co w sumie jest przyczyną znacznego stopnia ograniczenia funkcjonowania chorych, zarówno w aspekcie fizycznym, jak i emocjonalnym [1]. Obecnie coraz więcej uwagi zwraca się na badanie jakości życia chorych na choroby przewlekłe, jako na ważny punkt końcowy badań klinicznych. Bardzo często inne parametry kliniczne nie są zbieżne z subiektywnym odczuwaniem swojego funkcjonowania przez pacjenta. Dzięki badaniom jakości życia pacjentów zaczęto dostrzegać, że znaczenie kliniczne mają nie tylko klasyczne, ilościowe wskaźniki efektu terapeutycznego, jak np. długość życia chorego, ale także parametry jakościowe, takie jak: zmniejszenie się liczby objawów chorobowych, poprawa nastroju, dobre samopoczucie, sprawność psychofizyczna i inne.

Lęk jest również ważnym predyktorem jakości życia chorych na astmę oskrzelową.  Współwystępowanie zaburzeń somatycznych i psychicznych wiąże się bezpośrednio z gorszym przebiegiem choroby, większym nasileniem objawów i koniecznością szukania pomocy w służbie zdrowia [1]. Chorzy z zaawansowaną astmą mają poczucie zagrożenia kolejnym zaostrzeniem choroby, co powoduje występowanie stanów lękowych i depresyjnych. Duszność pojawiająca się napadowo, przebiegająca z dużym nasileniem, znacznie pogarsza jakość życia chorych. Badania jakości życia są szczególnie przydatne u pacjentów z chorobami przewlekłymi, bowiem pozwalają na kompleksową ocenę ich stanu psychofizycznego, komfortu życia i skuteczności leczenia. Taką ocenę można powtarzać co pewien czas i porównywać z poprzednimi badaniami, co może ułatwić obserwację przebiegu choroby.

ZAŁOŻENIA I CELE BADAWCZE

Celem leczenia astmy oskrzelowej jest zmniejszenie nasilenia dolegliwości i częstości ich występowania, przy utrzymaniu prawidłowej funkcji płuc, co w sumie określane jest jako kontrola astmy. U pacjentów z chorobami przewlekłymi podstawowe znaczenie dla jakości życia ma zmniejszenie częstości występowania objawów choroby. Monitorowanie jakości życia takich chorych w zależności od płci wydaje się być istotnym elementem w postępowaniu terapeutycznym i edukacyjnym.

Celem obecnego badania była ocena wpływu płci na jakość życia chorych na astmę oskrzelową oraz ocena stopnia nasilenia lęku w zależności od płci.

MATERIAŁ I METODY BADANIA

Badaniem objęto grupę 65 chorych, leczonych na astmę oskrzelową w Klinice Chorób Wewnętrznych i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, w latach 2009-2010. Kryterium włączenia stanowiły: wiek powyżej 18 r.ż. , zgoda na udział w badaniu, klinicznie potwierdzone rozpoznanie astmy oskrzelowej, co najmniej umiarkowanej. Kryteria wyłączenia: choroby nowotworowe lub inne choroby przewlekłe mogące wpływać na jakość życia, rozpoznane zespoły lękowe lub depresyjne.

Ocena dokonywana była w trakcie hospitalizacji z powodu zaostrzenia astmy. U każdego pacjenta przeprowadzano test kontroli objawów astmy – ACT (Asthma Control Test), zbierano kwestionariusz ogólny badania jakości życia zależnej od zdrowia – (Health Related Quality of Life – HRQOL, SF-36) oraz oceniano lęk-stan i   lęk-cecha za pomocą inwentarza (STAI – State Traite Anxiety Inventory)  Spielbergera. Wszystkie testy i kwestionariusze zostały przeprowadzone osobiście przez badaczy.

METODY KWESTIONARIUSZOWE BADANIA JAKOŚCI ŻYCIA

Short Form 36 (SF-36) jest narzędziem do ogólnej oceny jakości życia zależnej od zdrowia. Kwestiona­riusz złożony jest z 36 pytań, które są podzielone na 8 kategorii, odnoszących się do zdrowia psychicznego i fizycznego [2]:

1. sprawność fizyczna (physical functioning, PF),

2. ograniczenie aktywności z powodu zdrowia fizycznego (role limitations due to physical problems, RP),

3. dolegliwości bólowe (bodily pain, BP),

4. ogólna percepcja zdrowia (general health perceptron, GH),

5. witalność (vitality, VT),

6. funkcjonowanie społeczne (social functioning, SF),

7. zdrowie psychiczne (mental health, MH)

8. ograniczenie aktywności z powodu problemów emocjonalnych (role limitation due to emotional problems, RE) [Ware].

Każdej odpowiedzi w poszczególnych domenach przypisana jest odpowiednia liczba punktów. Skala wyników wynosi od 0 do 100 w każdej kategorii, przy czym, im mniej punktów, tym gorsza jakość życia. Skala ta posiada sprawdzone, zadowalające parametry psychometryczne.

Test kontroli astmy (ACT – Asthma Control Test)

Składa się z 5 pytań odnoszących się do częstotliwości występowania duszności, stosowania leków, wybudzeń nocnych, ograniczenia aktywności w pracy lub w szkole z powodu astmy oraz oceny stopnia kontroli astmy przez chorego. Jest to krótki i łatwy test powszechnie stosowany w praktyce klinicznej, dobrze korelujący z większością parametrów klinicznych [3].

Inwentarz Stanu i Cechy Lęku – STAI

STAI jest narzędziem przeznaczonym do badania lęku rozumianego, jako przejściowy i uwarunkowany sytuacyjnie stan jednostki oraz lęku rozumianego jako względnie stała cecha osobowości. Składa się z dwóch podskal, z których jedna (X-1) służy do pomiaru lęku-stanu, a druga (X-2) – lęku-cechy. Każda podskala składa się z 20 pytań, na które badany odpowiada wybierając jedną z czterech skategoryzowanych odpowiedzi. Zgodność wewnętrzna obu skal jest wysoka, nieco niższa stabilność bezwzględna, zwłaszcza skali X-1. Trafność teoretyczną obu skal potwierdzono w wielu badaniach [4].

ANALIZA STATYSTYCZNA

Do analiz statystycznych użyto pakietu STATISTICA 7.0 firmy StatSoft. Dla wszystkich badanych zmiennych sprawdzono typ rozkładu. Zastosowano test Shapiro-Wilka. Jako krytyczny poziom istotności przyjęto p=0,05. Dla zmiennych mierzalnych (kwantytatywnych) obliczono średnie arytmetyczne, odchylenia standardowe, mediany oraz zakres zmienności (wartości ekstremalne). Dla zmiennych jakościowych (kwalitatywnych) obliczono częstotliwości ich występowania, wykorzystano tabele wielodzielcze (kontyngencyjne) i test χ2 (chi-kwadrat).

Porównania zmiennych ilościowych w dwóch grupach niezależnych (kobiety vs mężczyźni) przeprowadzono za pomocą testu U Manna-Whitneya, a w grupach powiązanych za pomocą testu kolejności par Wilcoxona. W celu porównania wartości średnich dla zmiennych nie spełniających warunków stosowania analizy wariancji zastosowano test Kruskala-Wallisa.

Do oceny siły i kierunku zależności pomiędzy badanymi zmiennymi (miernikami jakości życia a niektórymi czynnikami klinicznymi), z uwagi na ich rozkłady różne od normalnego, stosowano test korelacyjny rang Spearmana. Dla każdej pary zmiennych wyliczono współczynnik korelacji Spearmana, uznając poziom p<0,05 jako statystycznie znamienny.

WYNIKI

W badanej grupie (n=65) było 39 (60%) kobiet i 26 (40%) mężczyzn. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy podgrupą kobiet (K) i mężczyzn (M) w zakresie wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania ani stanu cywilnego. Zdecydowanie więcej mężczyzn było aktywnych zawodowo (46% vs 10%, p=0,02).

W wynikach ACT obserwowano trend słabszej kontroli u kobiet, nie osiągnął jednak istotności statystycznej (11 vs 16 punktów, p=0,06).

Ocena lęku wykazała, że średnia dla lęku (jako stanu) wyniosła u kobiet 41,6±13,4, u mężczyzn 40,8±12,1 (p=0,79). Ocena lęku (jako cechy) wyniosła: u kobiet 47,4±10,1, u mężczyzn 40,6±11,7 (p=0,02). Wyniki przedstawiają ryciny 1a i 1b.

Wyniki oceny jakości życia kwestionariuszem SF-36 dla poziomu aktywności umysłowej (MCS) i fizycznej (PCS) przedstawiono w tabeli Ia i tabeli Ib. Pomimo trendu wskazującego wyższą aktywność w obu domenach u mężczyzn, nie udało się wykazać znamienności statystycznej

DYSKUSJA

Dokonując analizy wyników testu ACT dotyczącego kontroli astmy, nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w wynikach kobiet i mężczyzn. Sugerowałoby to to, że płeć nie ma wpływu na sposób i jakość kontroli choroby. W literaturze polskiej i zagranicznej spotyka się pojedyncze prace dotyczące znaczenia różnic płci w jakości życia chorych na astmę. Kilka obserwacji zostało poddanych dyskusji. Na zależność wpływu płci i jakości życia zwrócił uwagę Skrzypulec [5], który podkreślił negatywny wpływ astmy na jakość życia kobiet w 4 domenach (SF, RP, RE, VT), jakości życia mierzonej kwestionariuszem SF-36. Potwierdza to wyniki badań własnych. Ocena jakości życia dokonana kwestionariuszem SF-36 wykazała, że astma wywiera silniejszy negatywny wpływ na jakość życia kobiet niż mężczyzn.

Wyniki wskazały na obniżenie jakości życia kobiet, w stosunku do mężczyzn, w każdej z domen kwestionariusza SF-36 oraz zgodnie z przewidywaniami, w zsumowanej ocenie jakości życia fizycznego (PCS – Physical Component Summary), jak i psychicznego (MCS – Mental Commponent). Kobiety częściej wskazywały na gorszą kondycję fizyczną, były mniej aktywne i krytyczniej oceniały swój stan zdrowia, co powoduje, że uzyskane wyniki są zgodne z wynikami badań przeprowadzonych w USA, w których zwrócono uwagę na to, że kobiety chorujące na astmę cierpią bardziej niż mężczyźni, bowiem mają 3 razy więcej dni, podczas których według własnej oceny czują się gorzej, niż mężczyźni [6]. Większość badaczy sugeruje, że pomiędzy grupą mężczyzn i kobiet istnieją istotnie statystycznie różnice w subiektywnych ocenach jakości życia. Kobiety zazwyczaj częściej i dłużej rozpamiętują negatywne aspekty, natomiast mężczyźni są bardziej pozytywnie nastawieni do życia, czerpiąc z niego więcej radości. Stąd ocenia się, że średnia jakość życia kobiet jest niższa od jakości życia mężczyzn [7]. Uzyskane wyniki potwierdziły tę zależność. Badania prowadzone przez Wijnhoven [8] również wskazały na niższą jakość życia kobiet chorych na astmę. Wijnhoven [8] konkluduje, że kobiety mają gorsze wyniki jakości życia, ponieważ mają bardziej nasilone objawy choroby, jakkolwiek takiej korelacji nie wykazała w badaniu. Z kolei Belloch [9], stwierdził wyższy poziom lęku i depresji u kobiet niż u mężczyzn, oraz niższy poziom HRQOL. Zgodnie z naszymi założeniami, w obserwacji własnej, stwierdziliśmy niższą jakość życia kobiet mierzoną kwestionariuszem SF-36, jak również wyższy poziom natężenia lęku, zarówno jako cechy, jak i stanu, mierzonego inwentarzem ISCL-STAI Spielbergera. Kobiety wyraźnie mocniej od mężczyzn odczuwają lęk związany z chorobą przewlekłą. Może to wynikać z faktu, że choroba somatyczna stanowi silne obciążenie psychiczne dla pacjentów. Stresor wywołany napadową dusznością i przewlekłym typem choroby może powodować zaburzenia emocjonalne szczególnie u kobiet [1]. Wyniki badań Weiner [10] sugerują, że kobiety chorujące na astmę zgłaszają więcej objawów choroby, stosują więcej leków oraz doświadczają gorszej jakości życia. Weiner uważa, że różnice w płci mogą występować z powodu silniejszego odczuwania przez kobiety objawów choroby, co może sugerować,że kobiety inaczej odczuwają napady duszności niż mężczyźni [10]. Wpływ lęku na jakość życia potwierdza również Nowobilski i wsp. [11], który dowiódł, że to kobiety odczuwają silniej ten wpływ na jakość ich życia. Zauważył również, że wskaźniki lęku jako cechy i lęku jako stanu, korelują dodatnio z nasileniem objawów choroby.

Wydaje się zatem słuszne, że badając HRQOL chorych na astmę należy uwzględnić różnice płci. Znając odmienny sposób odczuwania objawów choroby przez kobiety, możemy próbować wdrożyć leczenie i edukację bardziej odpowiadające wymaganiom kobiet i ich subiektywnym odczuwaniu choroby, wpływając tym samym na polepszenie ich jakości życia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Pietras T., Panek M., Witusik A., Wujcik R., Szemraj J., Górski P., Kuna P.: Analiza zależności pomiędzy lękiem, depresją i nasileniem duszności a ciężkością przebiegu astmy oskrzelowej. Postępy Dermatologii i Alergologii, XXVII, 2010/5.

2.    Ware J.E., Shebourne C.D.: The MOS 36 (+Item Short Form Health Survey) SF-36: I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 1992, 30, 473-483.

3.    Kruszewski J.: Uproszczenie oceny stopnia kontroli astmy. Test kontroli astmy – Astma Control Test (ACT). Przewodnik lekarza 2007, 10(102), 21-23.

4.    Wrześniewski K., Sosnowski T.: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL). Polska adaptacja STAI.

5.    Skrzypulec V., Drosdzol K., Nowosielski K.: The influence of bronchial astma on quality of life and sexual functioning of women. Journal of Physiology and Pharmacology, 2007, 58, Suppl 5, 647-655.

6.    Lewandowska K., Kuziemski K., Górska L. i wsp.: Jakość życia u chorych na astmę oskrzelową. Polska Medycyna Paliatywna, 2006, 5, 2, 71-75.

7.    Fal A.M., Pawłowicz R.: Parametry oceny kontroli astmy. Pediatria i medycyna rodzinna, 2009, 5, 3,154-159.

8.    Winhoven H.A., Kriegsman D.M., Snoek F.J., Hesselink A.E., de Haan M.: Gender differnces in health-related quality of life among astma patients. J Asthma, 2003 Apr, 40 (2), 189-199.

9.    Belloch A., Perpina M., Martinez-Moragon E., de Diego A., Martinez-Frances M.: J Asthma, 2003, Dec, 40 (8), 945-953.

10.    Weiner P., Magadle R., Massarwa F., Beckerman M., Berar-Yanay N.: Influence of gender and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea patients with astma.CHEST 122/1/July 2002.

11.    Nowobilski R., De Barbaro B., Furgał M.: Analiza depresji u chorych na astmę oskrzelową. Alergia, Astma, Immunologia, 2002, 7(4), 211-215.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Izabella Uchmanowicz
Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich
Wydział Nauk o Zdrowiu
ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław
uchman@ak.am.wroc.pl

Pracę nadesłano: 28.02.2011 r.
Przyjęto do druku: 29.03.2011 r.