Alergologia Info, 2011,VI,1; 13-22

Inwazyjna diagnostyka śródmiąższowych chorób płuc

Andrzej Chciałowski1, Izabela Toczyska2, Andrzej M. Fal3


1z-ca Dyrektora ds. Nauki


2Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii CSK MON


3Klinika Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej CSK MON,


Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, Katedra Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu

  • Tabela I. Plwocina i indukowana plwocina w diagnostyce zakażeń dolnych dróg oddechowych [wg 3]
  • Tabela II. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowego – ostateczne rozpoznanie [wg 9, 22]
  • Ryc. 1a. Endoskopowa sonda ultrasonograficzna
  • Ryc. 1b. Położenie igły w węźle chłonnym (strzałka)
  • Ryc. 2. Schemat postępowania diagnostycznego w śródmiąższowych chorobach płuc [ wg 9 ]

Śródmiąższowe choroby płuc stanowią grupę schorzeń o podobnym przebiegu klinicznym, obecności różnie nasilonych, rozsianych zmian płucnych w badaniach obrazowych klatki piersiowej i przeważnie obciążone są poważnym rokowaniem.

Proces zapalny jest podstawowym zjawiskiem patogenetycznym i dotyczy śródmiąższu płuc, tj. przestrzeni pomiędzy nabłonkiem pęcherzyków płucnych a śródbłonkiem naczyń włosowatych oraz tkanki łącznej, obejmującej naczynia i oskrzela.

Rozpoznanie choroby może opierać się na podstawie danych uzyskanych z wywiadu lekarskiego, badań dodatkowych, w tym: serologicznych, immunologicznych i obrazowych zwłaszcza tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT – hight resolution computed tomography). Ostateczne rozpoznanie większości śródmiąższowych chorób płuc oraz stopnia ich zaawansowania, ustalane jest na podstawie materiału cytologicznego i histologicznego pozyskanego w trakcie badań inwazyjnych obejmujących: endoskopię dróg oddechowych i dodatkowe procedury z nią związane, igłową biopsję aspiracyjną przez ścianę klatki piersiowej, videotorakoskopię lub otwartą biopsję płuca.

W pracy przedstawiono przydatność inwazyjnych metod pneumonologicznych i torakochirurgicznych w diagnostyce śródmiąższowych chorób płuc.

WSTĘP

Śródmiąższowe choroby płuc (śchp), stanowią grupę schorzeń o podobnym przebiegu klinicznym, w których najczęściej dominuje uczucie zmęczenia, postępującej duszności wysiłkowej, obecność różnie nasilonych, rozsianych zmian płucnych w badaniach obrazowych klatki piersiowej, restrykcyjnych zaburzeń wentylacji w badaniach czynnościowych i przeważnie są one obciążone poważnym rokowaniem. Procesy patologiczne dotyczą śródmiąższu płuc, tj. przestrzeni pomiędzy nabłonkiem pęcherzyków płucnych a śródbłonkiem naczyń włosowatych oraz tkanki łącznej, obejmującej naczynia i oskrzela [1].

Proces zapalny jest podstawowym zjawiskiem patogenetycznym chśp [2]. W części przypadków, rozpoznanie choroby opiera się na podstawie danych uzyskanych z wywiadu lekarskiego, badań serologicznych, immunologicznych i materiału pochodzącego z dolnych dróg oddechowych [3, 4]. Znaczące udoskonalenie nieinwazyjnych, obrazowych technik badania klatki piersiowej, w tym tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT – hight resolution computed tomography) przyczyniło się do określenia stopnia zaawansowania schorzeń obejmujących pęcherzyki płucne i obszar śródmiąższowy [5, 6, 7].

Jednak ostateczne rozpoznanie większości schorzeń śródmiąższowych płuc oraz aktualna wiedza o patogenezie a zwłaszcza o ich uwarunkowaniu zapalnym i mechanizmach w nich uczestniczących, została zdobyta między innymi na podstawie analizy cytologicznej, histologicznej i immunobiochemicznej materiału pozyskanego w trakcie badań inwazyjnych obejmujących: endoskopię dróg oddechowych i dodatkowe procedury z nią związane, igłową biopsję aspiracyjną przez ścianę klatki piersiowej, videotorakoskopię lub otwartą biopsję płuca [8, 9].

O ile videotorakoskopia i otwarta biopsja płuca przeważnie są domeną torakochirurgów, o tyle bronchofiberoskopia i techniki biopsyjne dostępne w większości ośrodków zajmujących się diagnostyką chorób płuc, pozostają w rękach pneumonologów. Tak podyktowana diagnostyka wynika przede wszystkim z konieczności pobrania reprezentatywnych próbek materiału do badań mikrobiologicznych, cytologicznych i histologicznych zwłaszcza w przypadkach chśp [10-12].

Badania inwazyjne wymagają dużej wprawy i bardzo dobrej orientacji w przestrzennej lokalizacji struktur klatki piersiowej. Dlatego też ich zastosowanie do pobrania materiału, zwykle musi być poprzedzone właściwą oceną obrazów radiologicznych klatki piersiowej lub HRCT [13].

DIAGNOSTYKA CHORÓB ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH PŁUC

Celem właściwego leczenia zmian, konieczne jest ustalenie czynnika odpowiedzialnego za rozwój procesu zapalnego. Wybór metody diagnostycznej uzależniony jest od: technicznych możliwości ośrodka, zwłaszcza laboratorium mikrobiologicznego i pracowni patomorfologicznej, a przede wszystkim od osobistego doświadczenia klinicznego podejmującego diagnostykę [2, 9].

Badanie plwociny uzyskanej samoistnie podczas kaszlu lub indukowanej hipertonicznym roztworem chlorku sodu, jest najprostszym sposobem pozyskiwania materiału z dolnych dróg oddechowych, zwłaszcza dla identyfikacji czynników infekcyjnych, w tym: bakterii, wirusów, grzybów, jednak jej przydatność może być niewielka, ze względu na możliwość zanieczyszczenia drobnoustrojami kolonizującymi górne drogi oddechowe. Najprostszą metodę dla identyfikacji bakterii stanowi barwienie preparatu metodą Grama. Oprócz informacji dotyczących rodzaju czynnika etiologicznego (Gram+ lub Gram-), bardzo ważnym jest czas (kilkanaście minut) potrzebny dla potwierdzenia czynnika etiologicznego [14, 15, 16]. Ponadto wykorzystując bardziej nowoczesne techniki w tym immunofluorescencję, metody PCR, lub genetyczne, materiał ten stanowi podstawę identyfikacji innych czynników w tym: prątka gruźlicy i pozostałych mykobakterioz, Pneumocystis carini, flory grzybiczej (Cryptococcus neoformans, Nocardia species i Candida albicans), wirusów zwłaszcza CMV i adenovirusów oraz czynników atypowych (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) [17-20]. Według Santamauro i wsp., czułość fluorescencji bezpośredniej w wykrywaniu zakażenia wywołanego przez Legionella pneumophila wynosiła 30-70% przy ok. 95% swoistości. Wczesne badania z wykorzystaniem PCR w diagnostyce zakażenia gruźliczego, charakteryzowało się 39-100% czułością i powyżej 90% swoistością [3]. Możliwości diagnostyczne z wykorzystaniem różnych technik w próbkach pozyskanej plwociny przedstawiono w tabeli I.

Wprowadzenie bronchofiberoskopu o średnicy 5-6 mm do codziennej praktyki pneumonologicznej, pozwoliło oprócz wizualizacji drzewa oskrzelowego na pozyskiwanie materiału z dolnych dróg oddechowych z wykorzystaniem różnych metod i technik [21-24].

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage), jest powszechnie akceptowaną i szeroko rozpowszechnioną metodą, pozwalającą na uzyskanie reprezentatywnych próbek z końcowego odcinka dróg oddechowych – tzw. przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej i ze ściśle określonego miejsca drzewa oskrzelowego. W przypadku zmian rozsianych w płucach, BAL wykonywany jest w pierwszej kolejności w płacie środkowym, a jeśli nie jest to możliwe, wówczas w oskrzelach języczka. Zaklinowanie końcówki bronchofiberoskopu w oskrzelu jest w tych miejscach technicznie najmniej kłopotliwe, a ułożenie pacjenta sprzyja powrotowi płynu pod wpływem siły ciężkości i sprawia, że odzysk jest największy. W przypadku zmian zlokalizowanych, materiał powinien być pozyskany przeważnie z tych miejsc, podając objętość 100-150 ml soli fizjologicznej w porcjach po 20 lub 50 ml. Przed aplikacją każdej następnej porcji, poprzednia objętość powinna być delikatnie odessana przy pomocy strzykawki. Objętość odzysku winna stanowić 50-70% objętości wprowadzonego dooskrzelowo płynu. Tak uzyskany materiał stanowi źródło dalszych analiz, w tym: badania morfologicznego, cytologicznego, immunobiochemicznego, mikrobiologicznego, immunofluorescencyjnego i genetycznego [25, 26].

Podkreślić należy dużą przydatność BAL w diagnostyce zapalenia płuc o różnej etiologii i zakażeń oportunistycznych u chorych z osłabionym układem odpornościowym, dla oceny procesów zachodzących w płucu przeszczepionym, zwłaszcza do różnicowania pomiędzy zakażeniem oportunistycznym a odrzuceniem przeszczepu oraz zmian nowotworowych pierwotnych i przerzutowych [27-32]. Czułość BAL w diagnostyce bakteryjnych zapaleń płuc oraz mykobakterioz ocenia się na 60-80%, a w przypadku zakażeń Pneumocystis carini wynosi ponad 90%. Także w przypadku legionellozy, grzybic i zakażeń wirusowych (grypa, RSV) – pod warunkiem zastosowania nowoczesnych metod diagnostycznych (w tym polimeraza DNA) – BAL wykazuje czułość rzędu 70-80%. Rozpoznanie zapaleń płuc wywołanych przez chlamydie i mykoplazmy bazuje w zasadzie na metodach serologicznych, ale materiał uzyskany z BAL pozwala na ich identyfikację wewnątrzkomórkową – metody immunofluorescencji lub hodowlę z wykorzystaniem specjalnych technik [33, 34].

Istnieje pewna grupa schorzeń, w których na podstawie analizy materiału z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, jest możliwość ustalenia ostatecznego rozpoznania (tab. II).

Konieczność pozyskiwania próbek zwłaszcza bez „domieszki” bakterii z górnych dróg oddechowych, skłoniły do opracowania specjalnych szczoteczek i innych sposobów pobierania materiału.

Zabezpieczone płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe

Zabezpieczone płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (protected BAL) – wprowadzone przez Meduriego do użytku klinicznego w latach osiemdziesiątych minionego wieku, stanowi również doskonałą metodę pozwalającą uniknąć kontaminacji drobnoustrojami z górnych dróg oddechowych. Wymaga specjalnej poliuretanowej kaniuli o zewnętrznej średnicy 2,3 mm i podwójnym świetle, zakończonej balonem oraz 1mm średnicy cewnikiem do aplikacji płynu. Po zaklinowaniu w odpowiedniem oskrzelu subsegmentalnym, rozprężony powietrzem balon stanowi mechaniczną „zastawkę” zabezpieczającą przed materiałem z wyższych partii oskrzeli, natomiast aplikowany poniżej niej i następowo aspirowany płyn, stanowi materiał poddawany dalszym badaniom. Zabezpieczony BAL posiada zdecydowaną przewagę nad innymi metodami, ponieważ materiał pochodzi z dosyć dużego obszaru płuc (ok. 1 mln pęcherzyków płucnych). Metoda ta znajduje największą (96%) przydatność diagnostyczną u chorych na zapalenie płuc, poddawanych mechanicznej wentylacji. Liczne badania wykazały jej 97% czułość oraz 92% swoistość. Powikłania obserwuje się w niewielkim odsetku i obejmują desaturację, gorączkę oraz bardzo rzadko krwawienie [35-37].

Zabezpieczony wymaz szczoteczkowy

Zabezpieczony wymaz szczoteczkowy (PSB – protected specimen brush) – zastosowany przez Wimberley’a w końcu lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, jest metodą pozwalającą uniknąć także zanieczyszczenia drobnoustrojami z górnych dróg oddechowych. Wymaga stosowania specjalnej kaniuli o podwójnym świetle, zakończonej szczoteczką i zabezpieczonej korkiem z polietylenu glikolu. Ilość pobranego materiału jest bardzo mała i wynosi ok. 0,01 ml, jednak pomimo tego, pozwala ona na ustalenie czynnika etiologicznego u ok. 70-90% chorych z klinicznymi i radiologicznymi objawami zapalenia płuc, często wikłającymi śchp. Dodatkową, bardzo ważną jej zaletą jest możliwość wykonania rozmazu i zabarwienia metodą Grama materiału pochodzącego z końcówki cewnika. PSB jest obecnie najbardziej efektywną metodą pozyskiwania próbek do badania bakteriologicznego. Powikłania w niewielkim odsetku mogą obejmować krwawienie, spadek saturacji i bardzo rzadko odmę opłucnową [38-40].

Biopsja przezoskrzelowa płuc

Biopsja przezoskrzelowa płuc (TBB – transbronchial biopsy) – wprowadzona do diagnostyki bronchoskopowej przez Andersena w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku, pozwala na uzyskanie materiału bezpośrednio z miąższu płuc. Jest bardziej inwazyjna w porównaniu z metodami przedstawionymi wcześniej, dlatego też wymaga dużego doświadczenia wykonującego zabieg, pełnej współpracy z pacjentem, jak również obarczona jest dodatkowymi powikłaniami [41-43].

Przeciwwskazania do jej wykonania stanowią [2, 8, 43, 44]:

  • zaburzenia krzepliwości krwi,
  • źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze,
  • przetoki tętniczo-żylne,
  • nadciśnienie płucne,
  • zaawansowane zmiany restrykcyjne (VC poniżej 50% wartości należnej).

Technicznie procedura polega na wprowadzeniu szczypczyków biopsyjnych do wybranego obszaru płuca (pod kontrolą fluoroskopową lub na ślepo), ich otwarciu na szczycie wdechu i zamknięciu w trakcie wydechu, umożliwiając „wpro­wa­dze­nie” materiału do ich wnętrza. Prawidłowo pobrany materiał z obwodu płuc jest upowietrzniony i utrzymuje się na powierzchni materiału utrwalającego. Istotne znaczenie ma typ szczypiec używanych do pozyskania materiału. Obecnie w wyposażeniu pracowni bronchoskopowych znajdują się przeważnie dwa ich rodzaje, różnej wielkości tzw. miseczki i „krokodylki”. Udowodniono większą przydatność diagnostyczną biopsji z użyciem szczypczyków krokodylkowych w porównaniu z miseczkowymi (większa objętość materiału) [45-49]. Loube i wsp. dokonali prospektywnej oceny zależności wielkości materiału uzyskanego w trakcie biopsji dla jego przydatności diagnostycznej. Dysponując kleszczykami o wielkości 3x2x0,9 mm i 2x1,5x0,6 mm, więcej bo w 74% uzyskano materiał w przypadku tych pierwszych w porównaniu (19%) z drugimi. Stosowanie większych akcesoriów niesie jednak za sobą większy odsetek powikłań. Generalnie do najczęstszych z nich należą: odma opłucnowa – 4% i krwawienie o niewielkim nasileniu – około 2%. Ryzyko zgonu jest stosunkowo niewielkie i wynosi 0,1% i uzależnione jest od kwalifikacji chorych do zabiegu [43, 50]. Descombes i wsp. przedstawili wyniki z 530 biopsji wykonanych u 516 pacjentów z rozsianymi zmianami płuc lub zlokalizowanymi obwodowo, wykazując bezpośredni związek liczby pobranych biopsji z uzyskanymi rozpoznaniami (38% dodatnich rozpoznań przy 1-3 wycinków oraz 69% przy sześciu i więcej wycinkach, rekomendując konieczność uzyskania 5-6 próbek dla ustalenia właściwego rozpoznania [51-53].

Korzyści:

  • ilościowa ocena morfologiczna nacieków komórek efektorowych (komórki tuczne, limfocyty T i ich subpopulacje, granulocyty kwasochłonne i zasadochłonne, komórki nabłonka, cytokeratyna, tenescyna),
  • możliwość hodowli komórkowej in vitro z oceną funkcji”:

- wydzielniczych (mediatory: cytokiny, chemokiny, leukotrieny, enzymy),

- czynnościowych (ekspresja antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej,cząsteczek adhezyjnych).

  •  izolacja czynników zakaźnych (wirusy, bakterie).

Największa przydatność diagnostyczna TBB wykazywana jest u chorych z zapaleniem płuc wywołanym przez CMV, grzybicy oportunistycznej oraz po przeszczepie płuc. Jak wspomniano wcześniej, jednym z elementów przemawiających za rozpoznaniem procesu zapalnego w obrębie płuc jest stwierdzenie obecności granulocytów obojętnochłonnych w obrębie oskrzelików i pęcherzyków płucnych. Biopsja przezoskrzelowa potwierdza ich obecność, jednak bez wyhodowania drobnoustroju chorobotwórczego, nie może być czynnikiem upoważniającym do rozpoznania aktualnie toczącego się infekcyjnego procesu zapalnego [3, 9, 30].

Dlatego też, na podstawie własnego doświadczenia klinicznego oraz dostępnego piśmiennictwa można by sformułować następujące wnioski [54, 55]:

  • TBLB stanowi wartościową metodę w ustaleniu rozpoznania histologicznego ale wynik jej uzależniony jest od:

– wielkość próbki oraz

– możliwych trudności w pobraniu reprezentatywnego materiału.

  • tylko materiał zawierający elementy pęcherzyków płucnych i śródmiąższu jest przydatny w ustaleniu rozpoznania,

– przydatność diagnostyczna metody wynosi 29-79%,

– lokalizacja śródzrazikowa zmian – ma największą szansę na ustalenie rozpoznania wymaga jednak 4-6 biopsji. Ich czułość diagnostyczna wynosi 60-90%.

Przezoskrzelowa cienkoigłowa biopsja aspiracyjna

Przezoskrzelowa cienkoigłowa biopsja aspiracyjna (TBNA – transbronchial needle aspiration) – zastosowana w 1983 r. przez Wanga i Terre’go do rutynowej praktyki pneumonologicznej, początkowo z wykorzystaniem sztywnego bronchoskopu a następnie bronchofiberoskopu, obecnie stanowi podstawową metodę pozyskiwania materiału do analizy cytologicznej lub histologicznej ze zmian śródoskrzelowych i pozaoskrzelowych, zwłaszcza powiększonych węzłów chłonnych śródpiersia. Niewidoczne na ogół w trakcie badania endoskopowego zmiany pozaoskrzelowe, wymagają od badającego dużego doświadczenia, jak również dobrej orientacji w przestrzennej lokalizacji struktur w obrębie klatki piersiowej, a poparte są najczęściej obrazowaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Wykorzystanie monitora fluoroskopowego ułatwia w docieraniu i pobieraniu materiału z izolowanych, ograniczonych, obwodowych zmian płucnych [56, 57].

Zminiaturyzowanie głowicy ultradźwiękowej pozwoliło na ultrasonograficzne badanie endoskopowe (EBUS – Endobronchial Ultrasound) oskrzeli, struktur śródpiersia oraz zmian płucnych położonych bardziej obwodowo. 20 MHz sonda pozwala z dużą dokładnością określić wielkość i grubość obszaru nieprawidłowego rozrostu podśluzówkowego i śródoskrzelowego oraz na różnicowanie gęstości różnych struktur pozaoskrzelowych. Przy częstotliwości i rozdzielczości 1 mm możliwa jest wizualizacja struktur do głębokości 4-5 mm. EBUS stanowi nieocenioną metodę lokalizacji powiększonych węzłów chłonnych i innych patologicznych zmian w zakresie śródpiersia oraz wskazuje dokładne miejsce do ich nakłucia przez ścianę oskrzela. Dodatkowo, od kilku lat do dyspozycji endoskopowej pozostaje sonda kątowa z wbudowaną w jej sąsiedztwo igłą biopsyjną, co pozwala na dokładną wizualizację położenia igły i pozyskania właściwej próbki do badania histologicznego [58-60] (ryc. 1a i 1b).

Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa przez ścianę klatki piersiowej

Aspiracyjna biopsja cienkoigłowa przez ścianę klatki piersiowej (TTNA – transthoracic needle aspiration) – stanowi najmniej obciążającą metodę spośród technik pozaendoskopowych, pozwalającą na uzyskanie materiału biologicznego, zwłaszcza w przypadku ograniczonej i obwodowej lokalizacji zmiany. Nakłucie wykonywane jest pod kontrolą fluoroskopową, ultrasonograficzną lub tomografii komputerowej. Pozyskany w ten sposób materiał stanowi podstawę analizy cytologicznej, histologicznej i mikrobiologicznej. Jest ona najbardziej przydatna w diagnostyce zmian nowotworowych, w której charakteryzuje się 74-95% czułością [61, 62]. Czułość jej zmniejsza się jednak w przypadku zmian <2 cm. Nie jest ona także wolna od powikłań, których częstość wynosi 25-35%. Odma opłucnowa była stwierdzana u 27% chorych i u większości z nich wymagała drenażu ssącego, natomiast krwioplucie najczęściej o niewielkim nasileniu występowało u 5-10% chorych [2, 8, 9, 63].

Videotorakoskopia

Zastosowana po raz pierwszy w 1910 r. przez sztokholmskiego profesora Jakobeusa – do wziernikowania jamy opłucnej z wykorzystaniem odpowiednio zmodyfikowanego cystoskopu, szybko stała się nowoczesną, powszechną metodą, zwłaszcza do przecinania zrostów opłucnowych po zapadowym leczeniu gruźlicy. Dalszy jej rozwój związany był z wprowadzeniem źródła zimnego światła i światłowodów pozwalających na jego przesyłanie, układów optycznych, a zwłaszcza konstrukcji endoskopów i modyfikacji instrumentarium endoskopowego oraz zastosowania zminiaturyzowanej kamery video, co zdecydowanie ułatwiło początkowo diagnostykę a następnie leczenie chorób płuc, opłucnej, śródpiersia, przełyku i osierdzia. Od początku lat 90-tych ubiegłego wieku, nowoczesna tzw. VATS (video assisted thoracoscopy) stała się szeroko stosowaną metodą torakochirurgiczną, stanowiąc niejednokrotnie jedyną możliwość w wielu chorobach, w których w przeszłości konieczne było wykonanie klasycznej torakotomii [64, 65].

Do głównych wskazań wykonania VATS należą [66-68]:

  • diagnostyka rozsianych zmian miąższowych w płucach,
  • diagnostyka i leczenie:

- wysięków opłucnowych,

- odmy samoistnej,

- łagodnych guzów środpiersia,

- łagodnych obwodowych guzów płuc oraz

- zabiegi na nerwowym układzie wegetatywnym.

Jej technika polega na umieszczeniu w międzyżebrzach różnej liczby (uzależnionej od rodzaju wykonywanego zabiegu) 10- i 5-milimetrowych trokarów, służących do wprowadzenia optyki i narzędzi [65, 66]. Dzięki temu wykonujący badanie ma możliwość dokładnej obserwacji badanego rejonu oraz wybrania miejsca pobrania materiału biopsyjnego. Według Mukherjee i wsp. uzyskany w ten sposób wycinek powinien posiadać odpowiedne wymiary: >4 cm długości oraz 1,5 cm grubości [8]. Poletti i wsp. zalecają wykonanie 2 takich biopsji: jedną z miejsca obserwowanych zmian, drugą natomiast z obszaru prawidłowego miąższu płuca. Nie zaleca się wykonywania biopsji z miejsc o największej intensywności włóknienia (HRCT), ze względu na niewielką przydatność rozpoznawczą [9, 69]. VATS jest skuteczną metodą diagnostyczną, charakteryzując się 85-94% czułością w porównaniu z 72% TBLB i 63% TBNA (bez EBUS) [2, 3, 9, 70].

Przeciwwskazania wynikają głównie z ewentualnych zaburzeń krzepliwości, klinicznych i czynnościowych cech wydolności oddechowej i innych, przedstawionych przy bronchoskopowych metodach inwazyjnych.

Zasadniczymi korzyściami wynikającymi ze stosowania VATS są:

  • pozyskanie reprezentatywnych próbek materiału,
  • stosunkowo niewielki uraz operacyjny,
  • małe natężenie bólu pooperacyjnego,
  • krótki czas hospitalizacji,
  • szybki powrót do normalnej aktywności życiowej i zawodowej,
  • efekt kosmetyczny.

Carnochan i wsp., ujawnili, że średni czas pobytu chorego w szpitalu po procedurze VATS wynosił 1,4 dnia w porównaniu do 3,1 dnia po zastosowaniu otwartej biopsji płuca, a pełny powrót do normalnej aktywności życiowej po ok. 2 tygodniach od zabiegu [wg 3].

Jednak jak w każdej innej metodzie, należy również liczyć się z możliwością wystąpienia powikłań zarówno śród- jak i pooperacyjnych, które na szczęście występują w niewielkim odsetku i obejmują [71, 72]:

  • rozedmę podskórną,
  • ból i parestezje w miejscu wprowadzenia trokarów.

Otwarta biopsja płuca

Stanowi najbardziej inwazyjną metodę diagnostyki chorób śródmiąższowych płuc i najczęściej wykonywana jest w tych przypadkach, kiedy inne wspomniane wcześniej metody nie pozwalają na ustalenie definitywnego rozpoznania lub też istnieją przeciwwskazania do ich wykonania np. hipoksja, nadciśnienie płucne, choroby opłucnej, ryzyko wystąpienia nasilonego krwawienia [73-75].

Torakotomia daje możliwość bezpośredniej oraz palpacyjnej oceny ściany klatki piersiowej, jamy opłucnej oraz miąższu płuca. Pobranie o odpowiedniej, zarówno pod względem wielkości, jak i jakości materiału przeznaczonego do dalszych analiz, nie nastręcza wielkich problemów. Dodatkową jej zaletą jest możliwość oceny śródoperacyjnej dla potwierdzenia reprezentatywności próbki. Pomimo swej dużej inwazyjności OLB cechuje się największą, bo 93-100% skutecznością diagnostyczną, przy śmiertelności <1% i ryzyku powikłań, z których najczęstsze stanowią: niewydolność oddechowa, krwawienia, zakażenia oraz przedłużony przeciek powietrza [76-78].

PODSUMOWANIE

Pomimo znaczącego postępu, jaki dokonał się w ostatnich latach w technice obrazowej płuc, badaniach immunologicznych, serologicznych, mikrobiologicznych, genetycznych, czynnościowych oraz endoskopowych, diagnostyka śchp często nastręcza wiele trudności związanych z ustaleniem ostatecznego rozpoznania oraz stopnia zaawansowania choroby. Dlatego też, celem uzyskania właściwego materiału przeznaczonego do badań cytologicznych i histologicznych, wykorzystywane są różne metody inwazyjne. Diagnostykę rozpoczyna się zwykle od tych najmniej obciążających, z których większość stanowią procedury bezpieczne (niewielki odsetek powikłań) i są możliwe do wykonania w każdym oddziale chorób płuc. Rozważnego postępowania wymagają zwłaszcza przypadki wymagające kwalifikacji do zabiegów torakochirurgicznych w znieczuleniu ogólnym. Próby ustalenia rozpoznania wymagają postępowania interdyscyplinarnego i współpracy klinicystów, patomorfologów, mikrobiologów, immunologów. Dlatego też, w ślad za Pelettim i wsp,. można by przedstawić pewien schemat postępowania możliwy do wykorzystania w diagnostyce chorób śródmiąższowych płuc (ryc. 2).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Du Bois R.M., Costabel U.: Diffuse lung diseases: Classification and diagnostic  approach; [w:] Gibson G.J., Geddes D.M., Costabel U., Sterk P.J., Corrin B. (red.): Respiratory Medicine. Amsterdam, Elsevier Sciences, 2003, 1545-1556.

2.    Wells A.U., Hirani N.: Inertstitial lung disease guideline: the British Thoracic Sociaty in collaboration with the Thoracic Sociaty of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Sociaty. Thorax, 2008, 63, suppl V, v1-v58.

3.    Santamauro J.T., Mangino D.A., Stover D.E.: The lung in the immunocompromised host. Diagnostic Methods. Respiration, 1999, 66, 481-490.

4.    Drent M., Du Bois R.M., Poletti V.: Recent advances in the diagnosis and management of nonspecific interstitial pneumonia. Curr Opin Pulm Med, 2003, 9, 411-417.

5.    Muller N.L.: Computed tomography and magnetic resonance imaging: Past, present and future. Eur Respir J, 2002, 35(suppl), 3s-12s.

6.    Remy-Jardin M., Philippe D., Remy J.: High-resolution computed tomography techniques in diffuse parenchymal lung disease and their application to clinical practice. Semin Respir Crit Care Med, 2003, 24, 333-346.

7.    Wells A.: High-resolution computed tomography in the diagnosis of diffuse lung disease. A clinical perspective. Semin Respir Crit Care Med, 2003, 24, 347-356.

8.    Mukherjee S., Van Pittus D.G., Spiteri M.: Diffuse parenchymal lung disease: a practical overviev. Is a lung biosy necessary for management? Breathe, 2008, 4, 3, 233-239.

9.    Poletti V., Chilosi M., Olivieri D.: Diagnostic invasive procedures in diffuse infiltratibe lung diseases. Respiration, 2004, 71, 107-119.

10.    Coleman A., Colby T.V.: Histologic diagnosis of extrinsic allergic alveolitis. Am J Surg Pathol, 1988, 12, 514-518.

11.    Ambrosini V., Cancellieri A., Chilosi M,. i wsp.: Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: Report of a series. Eur Respir J, 2003, 22, 821-826.

12.    De Lassence A., Fleury-Feith J., Escudier E., Beaune J., Bernaudin J.F., Cordonnier C.: Alveolar hemorrhage. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151, 157-163.

13.    Pechkam D., Elliott M.W.: Pulmonary infiltrates in the immunocompromised: Diagnosis and management. Thorax, 2002, 57(suppl 2), II3-II7.

14.    Murray P.R., Washington J.A. II: Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc, 1975, 50, 339-344.

15.    Foot A.B.M., Caul E.O., Roome A.P., Oakhill A,. Catterall J.R.: An assessment of sputum induction as an aid to diagnosis of respiratory infections in the immunocompromised child. J Infect, 1992, 24, 49-53.

16.    Olivieri D., D’Ippolito R., Chetta A.: Induced sputum: Diagnostic value in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med, 2000, 6, 411-414.

17.    Bell D., Leckie V., McKendrick M.: The role of induced sputum in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Infect, 2003, 47, 317-321.

18.    Turner D., Schwarz Y., Yust I.: Induced sputum for diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in HIV patients: New data, new issues. Eur Respir J, 2003, 21, 204-208.

19.    Andersen A.B., Thybo S., Fausset G.P., Stoker N.G.: Polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1993, 12, 922-927.

20.    Helweg-Larsen J., Jensen J.S., Benfield T.: Diagnostic use of PCR for detection of Pneumocystis carinii in oral wash samples. J Clin Microbiol, 1998, 36, 2068-2072.

21.    Haussinger K., Kohlauffl M.J., Bolliger C.T.: Diagnostic bronchoscope. [w:] Gibson G.J., Geddes D.M., Costabel U., Sterk P.J., Corrin B. (red.): Respiratory Medicine. Amsterdam, Elsevier Sciences, 2003, pp 415-430.

22.    Pirożynski M.: Bronchofiberoskopia. Alfa-Medica Press. Bielsko-Biała. 1999.

23.    Shure D.: Fiberoptic bronchoscopy – diagnostic applications. Clin Chest Med, 1987, 8, 1-13.

24.    Utz J.P., Prakash U.B.S.: Indications for and contraindications to bronchoscopy; [w:] Bronchoscope. (red.) Prakash U.B.S.,. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers 1997, str 81-88.

25.    Reynolds H.Y.: Bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis, 1987, 135, 250-263.

26.    ATS Statement: Clinical role of bronchoalveolar lavage in adults with pulmonary disease. Am Rev Respir Dis, 1990, 142, 481-486.

27.    Crawford S.W., Bowden R.A., Hackman R.C., Gleaves C.A., Meyer J.D., Clark J.G.: Rapid detection of cytomegalovirus pulmonary infection by bronchoalveolar lavage and centrifugation culture. Ann Intern Med, 1988, 108, 180-185.

28.    Rottoli P., Bargagli E.: Is bronchoalveolar lavage obsolete in the diagnosis of interstitial lung disease? Curr Opin Pulm Med, 2003, 9, 418-425.

29.    Costabel U., Guzman J.: Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med, 2001, 7, 255-261.

30.    Broaddus C., Dake M.D., Stalberg M.S., Blumenfeld W., Hadley W.K., Golden J.A., Hopewell P.C.: Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary infections in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med, 1985, 102, 747-752.

31.    Cadranel J., Gillet-Juvin K., Antoine M. i wsp.: Site-directed bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy in HIV-infected patients with pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152, 1103-1106.

32.    Poletti V., Cazzato S., Minicuci N., Zompatori M., Burzi M., Schiattone M.L.: The diagnostic value of bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic organizing pneumonia. Eur Respir J, 1996, 9, 2513-2516.

33.    Eriksson B.M., Dahl H., Wang F., Elvin K., Hillerdal G., Lundholm M., Linde A., Olding-Stenkvist E.: Diagnosis of pulmonary infections in immunocompromised patients by fiber-optic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage and serology. Scand J Infect Dis, 1996, 28, 479-485.

34.    Meduri G.U., Stover D.E., Nash T.: Bilateral bronchoalveolar lavage in the diagnosis of opportunistic pulmonary infections. Chest, 1991, 100, 1272-1276.

35.    Ko-Pen-Wang, Mehta A.C: Flexible bronchoscopy... 1995. Blackwell Science, Inc.

36.    Sasabayashi M., Yamazaki Y., Tsushima K. i wsp.: Usefulness of bronchoscopic microsampling to detect the pathogenic bacteria of respiratory infection. Chest, 2007 Feb, 131(2), 474-479.

37.    Boersma W.G., Erjavec Z., van der Werf T.S. i wsp.: Bronchoscopic diagnosis of pulmonary infiltrates in granulocytopenic patients with hematologic malignancies: BAL versus PSB and PBAL. Respir Med, 2007, Feb, 101(2), 317-325.

38.    Fujitani S., Yu. V.L.: Diagnosis of ventilator – associated pneumonia: Focus on nonbronchoscopic techniques (nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage including mini-BAL, blinded protected specimen brush, and blinded bronchial sampling) and endotracheal aspirates. J Intensive Care Med, 2006, 21(1), 17-21.

39.    Baughman R.P.: Protected-Specimen Brush technique in the diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest, 2000, Apr, 117(4), suppl 2, 203S-206S.

40.    Mertens A.H, Nagler J.M., Galdermans D.I., Slabbynck H.R., Weise B, Coolen D.: Quality Assessment of Protected Specimen Brush Samples by Microscopic Cell Count. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157, (4), 1240-1243.

41.    Becker H.D., Shirakawa T, Tanaka F, Muller K.M., Herth F.: Transbronchial (transbronchoscopic) lung biopsy in immunocompromised patient; [w:] Strausz J. (red.): Pulmonary Endoscopy and Biopsy Techniques. Eur Respir Monogr, 1998, vol 3, str. 193-208.

42.    Cazzato S., Zompatori M., Burzi M., Baruzzi G., Falcone F., Poletti V.: Bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in alveolar and/or ground-glass opacification. Monaldi Arch Chest Dis, 1999, 54, 115-119.

43.    Szlubowski A., Soja J., Kużdżał J. i wsp.: Przezoskrzelowa biopsja płuca w diagnostyce chorób śródmiąższowych. Pneumonol Alergol Pol, 2004, 72, 165-168.

44.    Cetinkaya E., Yildiz P., Kadakal F. i wsp.: Transbronchial needle aspiration in the diagnosis of intrathoracic lymphoadenopathy. Respiration, 2003, 69, 335-338.

45.    Cazzadori A., Di Perri G., Todeschini G.: Transbronchial biopsy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Chest, 1995, 107, 101-106.

46.    Andersen H.A., Fontana R.S., Harrison E.G. Jr: Transbronchoscopic lung biopsy in diffuse pulmonary disease. Dis Chest, 1965, 48, 187-192.

47.    Poletti V., Patelli M., Ferracini R., Simonetti M., Spiga L.: Transbronchial lung biopsy in infiltrative lung disease. The importance of the pathologic approach. Sarcoidosis, 1988, 5, 43-50.

48.    Curley F.J., Johal J.S., Burke M.E., Fraire A.E.: Transbronchial lung biopsy: Can specimen quality be predicted at the time of biopsy? Chest, 1998, 113, 1037-1041.

49.    Loube D.I., Johnson J.E., Wiener D., Anders G.T., Blanton H.M., Hayes J.A.: The effect of forceps size on the adequacy of specimens obtained by transbronchial biopsy. Am Rev Respir Dis, 1993, 148, 1411-1413.

50.    Zavala D.C.: Pulmonary hemorrhage in fiberoptic transbronchial biopsy. Chest, 1976, 70, 584-588.

51.    Descombes E., Gardiol D., Leuenberger P.: Transbronchial lung biopsy: An analysis of 530 cases with reference to the number of samples. Monaldi Arch Chest Dis, 1997, 52, 324-329.

52.    Cazzadiori A., DiPerri G., Todeschini G., Luzzati R., Boschiero L., Perona G., Concia E.: Transbronchial biopsy in the diagnosis of pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Chest, 1995, 107, 101-106.

53.    Colby T.V., Swensen S.J.: Anatomic distribution and histopathologic patterns in diffuse lung disease: Correlation with HRCT. J. Thorac. Imaging, 1996, 11/1, 1-26.

54.    Vansteenkiste J., Verbeken E., Thomeer M., Van Haecke P., Eeckhout A.V., Demedts M.: Medical thoracoscopic lung biopsy in interstitial lung disease: a prospective study of biopsy quality. Eur. Respir. J, 1999, 14, 585-590.

55.    Curley F.J., Johal J.S., Burke M.E., Fraire A.E.: Tramsbronchial lung biopsy: can specimen quality be predicted at the time of biopsy? Chest, 1998, 113, 1037-1041.

56.    Shure D., Fedullo P.F.: Transbronchial needle aspiration of peripheral masses. Am Rev Respir Dis, 1983, 128, 1090-1092.

57.    Trisolini R., Lazzari Agli L., Cancellieri A. i wsp.: The value of flexible needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis. Chest, 2003, 124, 2126-2130.

58.    Becker H.D.: EBUS: a new dimension in bronchoscopy. Respiration, 2006, 73, 583-586.

59.    Herth F.J., Eberhardt R., Becker H.D. i wsp.: Endobronchial ultrasound – guided transbronchial lung biopsy in fluoroscopically invisible solitary pulmonary nodules: a prospective trial. Chest, 2006, 130(4), 1277-1278.

60.    Rintoul R.C., Skwarski K.M., Murchison J.T. i wsp.: Endobronchial and endoscopic ultrasound-guided real-time fine-needle aspiration for mediastinal staging. Eur Respir J, 2005, Mar; 25(3), 416-421.

61.    Bella F., Tort J., Morera M.A., Espaulella J., Armengol J.: Value of bacterial antigen detection in the diagnostic yield of transthoracic needle aspiration in severe community acquired pneumonia. Thorax, 1993, 48, 1227-1229.

62.    Liaw Y.S., Yang P.C., Yu C.J., Chang D.B., Wang H.J., Lee L.N., Kuo S.H., Luh K.T.: Direct determination of cryptococcal antigen in transthoracic needle aspirate for diagnosis of pulmonary cryptococcosis. J Clin Micro, 1995, 33, 1588-1591.

63.    Weisbrod G.L.: Transthoracic needle biopsy. World J Surg, 1993, 17, 705-711.

64.    Carnochan F.M., Walker W.S., Cameron E.W.J.: Efficacy of video assisted thoracoscopic lung biopsy: An historical comparison with open lung biopsy. Thorax, 1994, 49, 361-363.

65.    Hsu C.P., Hanke I., Douglas J.M.: Diagnostic video-assisted thoracoscopic procedures. Ann Surg, 1995, 222, 626-631.

66.    Pawełczyk K., Marciniak M., Kołodziej J.: Diagnostyka inwazyjna w nowotworach klatki piersiowej. Adv Clin Exp Med, 2004, 13, 6, 1067-1072.

67.    Walker P.A., Tietjen P.A., Trudo F., Rusch V.W., Stover D.E.: Video-assisted lung biopsy for the diagnosis of pulmonary infiltrates in the immunocompromised host. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151, A376.

68.    Rena O., Casadio C., Leo F. i wsp.: Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 16, 624-627.

69.    Miller R.R,. Muller N.L., Evans K.G., Ostrow D.N.: Lingular and right middle lobe biopsy in the assessment of diffuse lung disease. Ann Thorac Surg, 1987, 44, 269-273.

70.    Westein L.: Sensitivity and specificity of lingular segmental biopsies of the lung. Chest, 1986, 90, 383-386.

71.    Stammberger U., Steinacher C., Hillinger S., Schmid R.A., Kinsbergen T., Weder W.: Early and long-term complications following video-assisted thoracoscopic surgery: Evaluation in 173 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2000, 18, 7-11.

72.    Landreneau R.J., Hazelrigg S.R., Mack M.J.: Post-operative pain related morbidity; video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac Surg, 1993, 56, 667-670.

73.    Gaensler E.A., Carrington C.B.: Open lung biopsy for chronic diffuse infiltrative lung disease. Ann Thorac Surg, 1980, 30, 411-425.

74.    Kramer M.R., Berkman N., Mintz B., Godfrey S., Saute M., Amir G.: The role of open lung biopsy in the management and outcome of patients with diffuse lung disease. Ann Thorac Surg, 1998, 65, 198-202.

75.    Robbins B.E., Steiger Z., Wilson R.F., Ratanath V., Karanes C., Bander J., Joseph R., Crane L., Talbert J.: Diagnosis of acute diffuse pulmonary infiltrates in immunosuppressed patients by open biopsy of the lung. Surgery, 1992, 175, 8-12.

76.    Wong P., Downey R., White D.: Open lung biopsy in the immunocompromised host. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159, A561.

77.    Thomas J.H., Farek P.E., Hemreck A.S., Pierce G.E.: Diagnostic value of open lung biopsy in immunocompromised patients. Am J Surg, 1987, 154, 692-695.

78.    White D.A., Wong P.W., Downey R.: The utility of open lung biopsy in hematologic patients with pulmonary infiltrates. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161, 723-729.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Andrzej Chciałkowski

Wojskowy Instytut Medycyny
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
e-mail: chcialowski@go2.pl

Pracę nadesłano: 05.02.2011 r.
Przyjęto do druku: 05.03.2011 r.