Kaszel jest reakcją obronną organizmu chroniącą przed przedostaniem się do układu oddechowego różnego rodzaju ciał obcych. Jeśli kaszel utrzymuje się powyżej 8 tygodni nazywamy go przewlekłym [1]. Przewlekły kaszel jest częstą dolegliwością wśród osób dorosłych i stanowi trudne wyzwanie diagnostyczne dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjalisty. Dokładna częstość jego występowania jest trudna do oceny. Według różnych autorów, na nawracający kaszel skarży się do 40%, a na przetrwały nawet 10% populacji [1, 2]. Wykazano, że przewlekły kaszel jest związany z obniżeniem jakości życia, która się normalizuje po jego skutecznym leczeniu [3]. Jednak diagnostyka kaszlu w przypadku, gdy jest on izolowanym objawem jest trudna i kosztowna. U około 10-20% pacjentów nie udaje się ustalić przyczyny kaszlu, pomimo intensywnych badań diagnostycznych [4].

CEL

Celem pracy była analiza przyczyn przewlekłego kaszlu u chorych niepalących, z prawidłowym wynikiem badania radiologicznego oraz czynnościowego płuc, kierowanych do Poradni Chorób Płuc oraz ocena przydatności wywiadu chorobowego opartego na ankiecie w diagnostyce różnicowej.

MATERIAŁ

Do badania zakwalifikowano 90 osób (64 kobiety i 24 mężczyzn) skierowanych do Poradni Konsultacyjnej Kliniki Pulmonologii i Nowotworów Płuc w latach 2002-2004, z powodu przewlekłego, utrzymującego się powyżej 8 tygodni kaszlu. Wszyscy pacjenci nie palili tytoniu zarówno obecnie, jak i w przeszłości. W grupie tej wynik badania radiologicznego płuc a także badania spirometrycznego był prawidłowy. Do badania nie kwalifikowano pacjentów z ustalonym rozpoznaniem przewlekłych chorób dolnych dróg oddechowych, z chorobami układowymi, a także po przebytych w przeciągu ostatnich 8 tygodni ostrych infekcji górnych dróg oddechowych. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Biotycznej.

METODY

Diagnostyka przyczyn przewlekłego kaszlu była prowadzona zgodnie z protokołem opartym na pracy Irwin [5]. U wszystkich pacjentów przeprowadzono wywiad chorobowy oraz badanie fizykalne. Badanie nosogardzieli oraz uszu, było wykonywane przez specjalistę laryngologa i zgodnie z jego zaleceniami przeprowadzano badanie rtg zatok czołowo-szczękowych. Oceny motoryki przełyku dokonywano przy użyciu sond perfuzyjnych czterokanałowych firmy Synecpol, kompatybilnych z odpowiednim oprogramowaniem (Upper polygraph). Choroba refluksowa przełyku była rozpoznawana przy przekroczeniu wartości całkowitego czasu z pH<4, wynoszącego 3,4% czasu trwania badania. Dodatkowymi parametrami świadczącymi o obecności refluksu był: wskaźnik DeMeestera (norma do 14,75), całkowita ilość refluksów (norma – do 20/dobę) oraz długość refluksów (patologiczne zarzucanie odnotowuje się przy epizodach trwających dłużej niż 5 minut). Podstawą rozpoznania astmy oskrzelowej było stwierdzenie nadreaktywności oskrzeli na podstawie dodatniej próby prowokacyjnej z metacholiną.

Ostatecznym potwierdzeniem prawidłowej diagnozy była istotna poprawa w zakresie kaszlu po specyficznym dla danego rozpoznania leczeniu. W przypadkach, gdy przyczyny kaszlu nie udało się ustalić chorego kwalifikowano do grupy kaszlu idiopatycznego.

Każdy pacjent wypełniał ankietę z pytaniami dotyczącymi występowania kaszlu oraz jego charakteru, chorób współistniejących, a także objawów towarzyszących.

OPIS ANKIETY:

Część I. Pytania dotyczące kaszlu:

• rodzaj kaszlu: czas trwania, kaszel stały czy napadowy, suchy czy z odkrztuszaniem,

• czynniki wyzwalające kaszel (wysiłek, wyjście na ciepłe lub zimne powietrze, narażenie na ostre zapachy, posiłek).

Część II. Pytania dotyczące występowania objawów towarzyszących takich jak: napadowa duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech, zgaga, nieprzyjemny zapach z ust, chrypka, wrażenie cofania się pokarmu, nudności, bóle zamostkowe, pieczenie za mostkiem, uczucie ciężkości po posiłku, uczucie ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, uczucie „zatkanego” nosa, częste bóle głowy, bóle gardła.

Część III. Pytania dotyczące chorób współistniejących takich jak: choroby alergiczne, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, zapalenie żołądka, zapalenia zatok, migdałków podniebiennych lub gardła.

WYNIKI

Do badania zakwalifikowano 90 osób, w tym 64 kobiety w wieku 41±19 lat i 26 mężczyzn w wieku 36±15 lat. U 24 osób (26,7%), za przyczynę kaszlu uznano 2 schorzenia, u 54 chorych (60%) 1 schorzenie, a 6 osób (6,7%) nie udało się ustalić przyczyny kaszlu. U 36 chorych (40%) przyczyną kaszlu był refluks żołądkowo-przełykowy (gastroesophageal reflux disease – GERD), u 35 chorych (38,9%) zmiany zapalne dotyczące górnych dróg oddechowych, takie jak przewlekłe zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie migdałków, przewlekły nieżyt nosa (tzw. upper airway cough syndrome UACS), u 12 osób (13%) astma oskrzelowa, u 7 osób (8%) przewlekłe zażywanie leków z grupy ACE-I. W grupie 6 chorych (6%), w której po wykonaniu szczegółowych badań nie udało się ustalić przyczyny kaszlu, rozpoznano kaszel idiopatyczny. W tej grupie wszystkie osoby były płci żeńskiej.

Dokonano analizy zawartych w ankiecie odpowiedzi na pytania dotyczące występowania kaszlu, chorób współistniejących oraz objawów towarzyszących u 54 chorych z izolowaną przyczyną kaszlu. Wśród tych chorych wyodrębniono 4 grupy pacjentów – pacjenci, u których rozpoznano astmę oskrzelową, refluks żołądkowo-przełykowy, upper airway cough syndrome – UACS i grupę pacjentów z kaszlem idiopatycznym. Wyniki szczegółowe przedstawiono w tabelach I, II i III.

U 45 chorych, w przeprowadzonym badaniu laryngologicznym stwierdzono zmiany patologiczne. U 27 pacjentów, wykazano obecność treści serowatej na migdałkach, u 8 chorych zapalenie tylnej części krtani (laryngitis posterior). U pozostałych chorych zapalenie błony śluzowej gardła i krtani. Interesującą obserwacją był fakt, że z 24 chorych z GERD poddanych badaniu laryngologicznemu, tylko u 4 nie stwierdzono odchyleń od normy. Najczęściej u chorych z chorobą refluksową przełyku występowały zmiany typu laryngitis posterior. U wszystkich 8 chorych z tego typu zmianami rozpoznano GERD.

OMÓWIENIE

Diagnostyka przewlekłego kaszlu, ze względu na liczne przyczyny jest trudna. Przyczynę przewlekłego kaszlu udaje się ustalić u powyżej 88% pacjentów [1, 5]. W obecnym badaniu rozpoznanie ustalono u 93,3% chorych. Do najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu należały 3 schorzenia GERD, UACS oraz astma oskrzelowa. Na przynajmniej 1 schorzenie z tej grupy chorowało 77 chorych, czyli 85,5%. Ta triada chorobowa uważana jest powszechnie za najczęstszą przyczynę przewlekłego kaszlu u osób dorosłych, niepalących [6, 7, 8]. Częstość występowania poszczególnych przyczyn wg różnych doniesień wynosi dla astmy 24-59%, UACS 41-58% i dla GERD 21-41% [9, 10, 11, 12]. Wyniki uzyskane w naszej pracy były podobne.

Analiza danych w z wywiadu wykazała, że nie ma objawów charakteryzujących się wysoką czułością i swoistością dla poszczególnych rozpoznań. Większość chorych skarżyła się na suchy i napadowy kaszel, co było widoczne zwłaszcza w grupie z kaszlem idiopatycznym oraz astmą oskrzelową. U chorych z refluksem oraz przewlekłymi schorzeniami zapalnymi górnych dróg oddechowych kaszel wywoływany był często narażeniem na zimne powietrze (odpowiednio u 45,8% i 38,9%) oraz ostrymi zapachami (odpowiednio u 38,9% i 30,1%). Nie mniej około połowa chorych w każdej grupie, nie potrafiła wskazać na żaden czynnik prowokujący kaszel. Analiza nie wykazała, aby charakter, czas trwania oraz czynniki wywołujące kaszel były cechami różnicującymi poszczególne grupy pacjentów. Jest to zgodne z doniesieniami innych autorów, którzy wykazali, że szczegółowo zebrany wywiad dotyczący charakteru, czasu trwania kaszlu, nie pozwala na ustalenie przyczyny przewlekłego kaszlu [10, 11].

W wywiadzie dotyczącym chorób towarzyszących u pacjentów z zespołem UACS często stwierdzano przewlekłe schorzenia górnych dróg oddechowych. Zwłaszcza częstość występowania zapalenia zatok w wywiadzie, w tej grupie chorych (38,9%) była istotnie większa w porównaniu do pacjentów z pozostałych grup. Analiza ankiet pacjentów z astmą oskrzelową wykazała częste występowanie typowych dla tej choroby objawów, takich jak duszność, ucisk w klatce piersiowej oraz świsty. Jednak objawy te występowały również często u chorych z GERD i UACS. Do najczęściej występujących objawów u chorych z zespołem UACS należały objawy, dotyczące uczucia spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła oraz bóle gardła (dotyczyły one odpowiednio 50% i 61,1% chorych). Doniesienia innych autorów również potwierdzają stosunkowo wysoką czułość tych objawów w stosunku do UACS, przy jednak dość niskiej swoistości [9, 12]. Dla chorych z GERD, najbardziej typowym objawem było uczucie zgagi (62,5%). Jednak występowanie tego objawu było istotnie częstsze tylko w porównaniu z pacjentami z UACS. Zgaga występowała dość często, bo aż u co trzeciego chorego na astmę i z kaszlem idiopatycznym. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy, którzy wykazali, że wśród chorych z przewlekłym kaszlem wywołanym GERD, 43% nie miało żadnych objawów refluksu [13, 14]. Wśród naszych pacjentów kaszel był jedynym objawem choroby refluksowej aż u 29,2% badanych.

WNIOSKI

Opisywane powyżej badanie wykazało, że najczęstszymi przyczynami przewlekłego kaszlu były: astma oskrzelowa, przewlekłe schorzenia zapalne górnych dróg oddechowych (UACS) oraz choroba refluksowa przełyku. U 26,7% chorych współistniały dwie przyczyny kaszlu. Dokładnie zebrany wywiad dotyczący charakteru kaszlu, objawów towarzyszących oraz chorób współistniejących cechuje się niską przydatnością w diagnostyce różnicowej przewlekłego kaszlu u dorosłych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C.: Diagnosis and Management of Cough Executive Summary ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006, 129, 1S-23S.

2.     Janson C., Chinn S., Jarvis D.: Determinants of cough in young adults participating in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J, 2001, 18, 647--654.

3.     Thompson R., Kastelik J.A., Ojoo J.C.: Impact of chronic cough on health. Thorax, 2001, 56, iii71

4.     McGarvey I.P., Heaney L.G., Lawson J.T.: Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax, 1998, 53, 738-743.

5.     Irwin R.S., Bonlet L.P., Clontier M.M.: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the America College of Chest Physician. Chest, 1998, 114, 1338-1818.

6.     Irwin R.S., Madison J.M.: The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med, 2000, 343, 1715-1721.

7.     Holmes R., Fadden C.T.: Evaluation of the patient with chronic cough. Am Fam Physician, 2004, 69, 2159-2166.

8.     Pratter M.R.: Overview of Common Causes of Chronic Cough. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006, 129, 59S-62S.

9.     Irwin R.S., Corrao W.M., Pratter M.R.: Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respi Dis, 1981, 123, 413-417.

10.     Mello C.J., Irwin R.S., Curley F.J.: Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Int Med, 1996, 156, 997-1003.

11.     Harding S.M.: Chronic cough: practical consideration. Chest, 2003, 123, 659-660.

12.     Pratter M.R.: Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome) ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest, 2006, 129, 63S-71S.

13.     Irwin R.S., Curley F.J., French C.L.: Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis, 1990, 141, 640-647.

14.     Poe R.H., Kallay M.C.: Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest, 2003, 123, 679-684.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Paweł Piesiak
Katedra i Klinika Pulmonologii
i Nowotworów Płuc
Akademii Medycznej we Wrocławiu
ul. Grabiszyńska 105, 53-439 Wrocław
tel.: (71) 334-96-70, (71) 334-95-13
e-mail: ppiesiak@tlen.pl

Pracę nadesłano: 30.10.2010 r.
Przyjęto do druku: 30.03.2011 r.