Aerozoloterapia w chorobach układu oddechowego jest uznaną i szeroko stosowaną metodą leczniczą, jednak badania doświadczalne i doniesienia kliniczne, dotyczące tego zagadnienia, ograniczone są w ogromnej mierze do oceny skuteczności leczenia dolnych dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych. Wyrazem tego może być fakt, że wiele przyrządów i aparatów do inhalacji wziewnej zaopatrzonych jest w ustniki, co sprawia, że wziewany aerozol omija całkowicie pierwszy odcinek drogi oddechowej, nos i część nosową gardła.

Z drugiej strony wiadomo, że właśnie ten odcinek jest odpowiedzialny za właściwe przygotowanie powietrza oddechowego, aby w pęcherzykach płucnych mogło dojść do wymiany gazowej. Zadaniem fizjologicznym nosa jest m.in. oczyszczenie, ogrzanie i nawilżenie powietrza oddechowego [1, 2]. Funkcja aparatu śluzówkowo-rzęskowego błony śluzowej nosa polega na oczyszczaniu powietrza oddechowego z zawartych w nim drobin zanieczyszczeń, czynników drażniących, drobnoustrojów, zaaspirowanych cząstek pokarmowych czy płynów, wychwyceniu ich i przetransportowaniu do części nosowej gardła, skąd siłą ciężkości dostają się one wraz ze śluzem do ust i przełyku. Rolą śluzu jest również stworzenie wodoszczelnej warstwy, chroniącej nabłonek przed wyschnięciem oraz wytwarzanie antybakteryjnych i ochronnych enzymów a także umożliwienie im aktywności pozakomórkowej. Inna funkcja błony śluzowej gwarantuje utrzymanie odpowiedniego pH oraz stworzenie powierzchni zmniejszającej tarcie dla przepływającego powietrza oddechowego. Ogromnie ważną rolą nabłonka oddechowego jam nosa jest nawilżanie powietrza wdechowego i resorpcja zwrotna wody z powietrza wydechowego [1, 2]. Zadaniem obfitego i specyficznie zorganizowanego unaczynienia błony śluzowej nosa jest odpowiednie ogrzanie lub oziębienie powietrza oddechowego, tak aby już w części nosowej gardła była temperatura powietrza zbliżona do tej, jaka powinna być w pęcherzykach płucnych [3, 4]. Do tego zadania niezbędne jest bardzo precyzyjnie działające unerwienie autonomiczne tego odcinka dróg oddechowych. Omawiając rolę nosa jako pierwszego fragmentu układu oddechowego, nie można pominąć roli odruchowej nosa, zarówno odruchu obronnego, jakim jest kichanie, jak i odruchu nosowo-płucnego, czy niezwykle ważnego odruchu nosowo-sercowego [5].

Znaczenie prawidłowej funkcji fizjologicznej nosa dla przygotowania powietrza oddechowego widoczne jest, gdy uwzględnimy, że w ciągu doby przez nos przepływa około 12 000 litrów powietrza oddechowego. Biorąc pod uwagę nawet dużą zmienność sezonową, nabłonek dróg oddechowych może stykać się z ogromną liczbą cząstek zanieczyszczeń (do 25 milionów na godzinę) [6]. Coraz częściej podkreśla się rolę zanieczyszczeń zawartych w powietrzu i znaczenie czynników atmosferycznych dla zdrowia człowieka [6, 7, 8]. Zaburzenia czynności błony śluzowej nosa są więc ważne nie tylko dla czynności całego układu oddechowego, ale mają wpływ na stan ogólny organizmu. Dlatego też, w postępowaniu leczniczym podczas ewentualnych chorób nosa, obok starań o właściwą strukturę morfologiczną, powinno się dążyć do uzyskiwania przede wszystkim prawidłowego stanu czynnościowego.

Depozycja cząstek aerozolu w układzie oddechowym zależy od warunków aerodynamicznych przepływu powietrza, od wielkości, kształtu i rozpuszczalności cząsteczek, ich hydrofilności czy hydrofobności oraz fazy cyklu oddechowego. Na depozycję cząstek aerozolu wpływ mają również temperatura i wilgotność powietrza oddechowego [9, 10]. W nosie istnieją warunki do odkładania się aerozoli w trzech mechanizmach depozycji: przez inercję, sedymentację i dyfuzję. Cząstki o wymiarach 8-10 μm zostają zdeponowane w nosie, gardle i w krtani, jednak w tych odcinkach dróg oddechowych mogą ulegać depozycji również cząsteczki mniejsze. Według Lippmanna i wsp. [11], powietrze przechodzące przez nos jest ogrzewane, nawilżane i częściowo pozbawiane cząstek o wymiarze aerodynamicznym >1 μm przez zderzenie z włosami w przedsionku nosa i przez krzywizny drogi oddechowej oraz przez sedymentację. Cząsteczki <1 μm mogą w tej części dróg oddechowych ulegać depozycji przez dyfuzję. Ruchem rzęsek nabłonka migawkowego, śluz ze zdeponowanymi nierozpuszczalnymi cząstkami zostaje przesunięty ku tyłowi, w kierunku gardła. Cząstki rozpuszczalne mogą zostać wchłonięte przez śluz. Jedynie niewielka część śluzu przesuwa się wraz z zawartymi w nim cząstkami w kierunku nozdrzy przednich.

Zagadnieniem oddzielnym jest depozycja cząstek aerozolu w zatokach przynosowych. Hyo i wsp. [12] stwierdzili, że jedynie 3% aerozolu o cząstkach wielkości 3-10 μm udaje się zdeponować w zatokach przynosowych u badanych osób i w eksperymentach modelowych. Na podstawie modelu fizycznego, mechanizm depozycji cząstek wytłumaczyć można jako bezwładnościowe uderzenie cząstek wyrzuconych z ujścia zatoki w kierunku wewnętrznych ścian zatoki szczękowej. Wydaje się, że niezwykle istotne znaczenie dla możliwości odkładania się cząstek aerozolu w zatokach ma wielkość cząstek, istnienie gradientu ciśnienia pomiędzy światłem zatoki a jamą nosa oraz wielkość ujścia naturalnego zatoki. Zdaniem tych autorów terapia aerozolowa może mieć zastosowanie, jeżeli wielkość ujścia naturalnego zatoki szczękowej będzie większa niż 1 mm, dlatego ważną rolę odgrywa stan kompleksu ujściowo-przewodowego, a w przypadku leczenia zaostrzeń stanów zapalnych zatok po przebytych wcześniej operacjach endoskopowych (endoscopic sinus operation – EES, functional endoscopic sinus operation – FESS), czy operacjach radykalnych zatoki szczękowej sposobem Caldwella-Luca, stan błony śluzowej nosa i możliwość dotarcia aerozolu do środkowego przewodu nosowego. Durand i wsp. [13], badając depozycję aerozolu w zatokach szczękowych, na podstawie eksperymentów modelowych stwierdzili, że aerozol dociera do środkowego przewodu nosowego, miejsca najbardziej istotnego dla powstawania zmian chorobowych zatok. Martin i wsp. [14] przeprowadzili badania doświadczalne w 10 zatokach szczękowych na zwłokach. Oceniali odkładanie się cząstek aerozolu wprowadzanego do dróg oddechowych przez nebulizację. Ponownie oceniali depozycję po wykonaniu antrostomii, z otworem o średnicy 1 cm lub większej, oraz przedniej i tylnej etmoidektomii. W wyniku swych badań stwierdzili wyraźną poprawę w depozycji cząstek aerozolu po wykonanej antrostomii i etmoidektomii. Kondo i wsp. [15], podkreślając, że aerozoloterapia jest popularną metodą leczenia zapalenia zatok przynosowych w Japonii, przeprowadzili badania polegające na ocenie stężenia antybiotyków wprowadzonych do zatok przez nebulizację u 18 pacjentów (21 zatok), którzy wcześniej mieli wykonaną operację radykalną zatoki szczękowej sposobem Caldwella-Luca. Badania te wykonywali dwukrotnie, po raz pierwszy z otwartym otworem łączącym zatokę szczękową z jamą nosa, po raz drugi przy otworze zamkniętym silikonową przesłoną. Na podstawie wyników swych badań nie stwierdzili istotnych statystycznie zmian w stężeniu antybiotyku w świetle operowanej zatoki szczękowej w zależności od tego, czy połączenie pooperacyjne zatoki z jamą nosa było otwarte, czy zasłonięte. Saijo i wsp. [16], na podstawie badań modelowych, zwracają uwagę, że dla miejscowego zastosowania leku w zatokach po endoskopowych operacjach zatok, należy zawsze uwzględniać aerodynamikę aerozoli. Hilton i wsp. [17] na podstawie badań na zwłokach stwierdzili, że cząstki o wymiarach 0,99 μm i 0,67 μm mają większą efektywność depozycji w zatokach szczękowych po wykonanej antrostomii niż cząstki o wymiarach 6 μm. Większe cząstki, w ich badaniach, odkładały się głównie w jamie nosa. Möller i wsp. [18] dowodzą, że stosując przepływ pulsacyjny dla wentylacji zatok i podania leków w postaci aerozoli, można uzyskać o wiele wyższą wydajność w depozycji cząstek leku niż przy przepływie bez pulsacji. Dzięki przepływowi pulsacyjnemu uzyskiwali 8% depozycję nebulizowanego leku w zatoce, w porównaniu z 0,2% depozycją przy przepływie bez pulsacji. Vaughan i Carvalho [19], na podstawie obserwacji 42 pacjentów, u których po wykonanej wcześniej operacji zatoki z powodu przewlekłego zapalenia wystąpiło zaostrzenie stanu zapalnego, zaobserwowali, że nebulizacja z podaniem antybiotyku spowodowała wyraźne zmniejszenie nasilenia objawów chorobowych. Również Lim i wsp. [20] uważają, że szczególnie w przypadkach zaostrzeń zmian zapalnych po wykonanych wcześniej operacjach zatok, miejscowe stosowanie antybiotyków, m.in. w postaci nebulizacji, jest szczególnie efektywne. Kamijyo i wsp. [21], na podstawie obserwacji 28 pacjentów, u których z powodu przewlekłego zapalenia zatok zastosowano nebulizację z fosfomycyną podają, że ten sposób leczenia jest bardzo efektywny. Uważają, że efekt leczniczy może być uzyskany zarówno z wykorzystaniem mechanizmu immunomodulacyjnego, jak i przez działania antybakteryjne.

Wydaje się jednak, że w stanach przewlekłego zapalenia zatok, bez operacyjnego stworzenia szerszego dostępu do zatoki szczękowej, możliwość depozycji cząstek aerozolu w zatokach jest bardzo niewielka. Laube [22], omawiając rodzaje aparatury do stosowania terapii aerozolowej stwierdza, że w szeregu badań wykazano, iż znaczna część leków w postaci aerozolu, podawanych przez stosowane urządzenia, ulega depozycji w przedniej jednej trzeciej części jam nosa. Jednakże, ważnym celem w leczeniu zatok przynosowych jest błona śluzowa leżąca poza tym regionem. Jest to błona śluzowa środkowego przewodu nosowego, górnej i tylnej części jamy nosa i samych zatok. Istotne dla prawidłowego stanu zatok przynosowych jest stworzenie odpowiednich warunków fizjologicznych w nosie, szczególnie w okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego. Zapewni to dobrą wentylację zatok, możliwość transportu śluzówkowo-rzęskowego wydzieliny z zatok przynosowych i stworzy warunki do powrotu błony śluzowej tych zatok do stanu fizjologicznego. Takie stanowisko wydają się potwierdzać badania Videlera i wsp. [23], którzy w podwójnie ślepej, randomizowanej próbie leczenia przewlekłego stanu zapalnego nosa i zatok przynosowych stwierdzili skuteczność leczniczą nebulizacji nosa roztworem soli. Natomiast efekt działania podawanych w ten sposób miejscowo antybiotyków był niewielki.

W leczeniu stanów chorobowych zarówno nosa, jak i zatok przynosowych najważniejszym czynnikiem jest doprowadzenie błony śluzowej nosa do stanu co najmniej zbliżonego do warunków fizjologicznych jakie panują w nosie. Aerozoloterapia chorób nosa musi uwzględniać prawidłowe funkcjonowanie aparatu śluzówkowo-rzęskowego, właściwy stan wydzieliny śluzowej i uzasadnione warunkami środowiskowymi działanie układu naczyniowego jam nosa.

Podczas planowania aerozoloterapiil, powinno się również brać pod uwagę możliwość istnienia zmian struktury anatomicznej, mogących mieć wpływ na aerodynamikę przepływu powietrza oddechowego. Obecność skrzywień czy zapadnięć grzbietu nosa, skrzywień przegrody nosa czy listew lub kolców tej przegrody, nie pozwoli na osiągnięcie dobrych wyników aerozoloterapii, bez wcześniejszego usunięcia tych przeszkód. Możliwe przerosty błony śluzowej, szczególnie upośledzające funkcję kompleksu ujściowo-przewodowego, czy polipy nosa, zwężające światło jam nosa, muszą skłaniać do wcześniejszego rozważenia usunięcia tych przeszkód na drodze postępowania chirurgicznego. Przed leczeniem aerozolami należy zbadać nie tylko jamy nosa, ale również gardło, a szczególnie część nosową gardła, będącą często przyczyną zaburzeń drożności nosa. Również w przypadkach nadmiernie szerokich jam nosa, określanych pojęciem „zespołu suchego nosa”, często będących wynikiem nazbyt radykalnych operacji małżowin nosowych, powinno się uwzględnić możliwość zastosowania implantów w celu ponownego zwężenia jam nosa i doprowadzenia do prawidłowych stosunków aerodynamicznych w nosie [2, 24, 26].

W przypadku przewlekłego nieżytu nosa może dochodzić do uszkodzenia funkcji aparatu śluzówkowo-rzęskowego, a czasami do metaplazji nabłonka oddechowego, aerozoloterapia powinna więc zapewnić odpowiednią wilgotność względną powietrza oddechowego i stworzyć warunki do poprawy transportu śluzówkowo-rzęskowego. Szybkość ruchu rzęsek nabłonka oddechowego jest w znacznym stopniu zależna od temperatury w jamach nosa. Najbardziej efektywny ruch rzęsek jest przy temperaturze powietrza zbliżonej do temperatury ciała, dlatego też najkorzystniejszą temperaturą aerozolu powinna być temperatura w granicach 30-36°C. Ruch rzęsek jest też uzależniony od stężenia roztworu, który podawany jest w formie aerozolu. Przy stężeniu roztworu soli kuchennej, zbliżonym do roztworu fizjologicznego (0,9% NaCl), ruch rzęsek jest optymalny, przy stężeniach soli poniżej 0,2% lub powyżej 5% ruch rzęsek całkowicie zanika. Niezwykle istotny jest stosunek grubości dwóch warstw śluzu, pokrywających nabłonek. Zbyt gruba warstwa zewnętrzna śluzu, o dużej lepkości i o charakterze żelu powoduje ograniczanie ruchu rzęsek, zbyt gruba warstwa wewnętrzna, o małej lepkości powoduje, że nawet przy prawidłowym ruchu rzęsek, ruch ten jest nieefektywny i nie przesuwa śluzu we właściwym kierunku. Za wzajemny stosunek obu warstw odpowiedzialne jest stężenie parcjalne dwutlenku węgla w powietrzu, a pochodną tego jest pH śluzu. Aby nie zaburzać czynności aparatu śluzówkowo-rzęskowego, pH aerozolu powinno być zbliżone do pH śluzu pokrywającego nabłonek (5,7-7,2).

Wiele środków leczniczych nie tylko zmienia pH błony śluzowej, ale może być przyczyną porażenia ruchu rzęsek, a jednocześnie wpływać na regulację naczynioruchową w błonie śluzowej nosa lub nawet metaplazję czy uszkodzenie komórek nabłonka. Dlatego niezwykle ważna jest znajomość reakcji błony śluzowej na środek leczniczy stosowany w postaci aerozolu. Do nawilżania i poprawy warunków fizjologicznych w jamach nosa, a pośrednio w świetle zatok przynosowych, celowe jest stosowanie w aerozolu fizjologicznego roztworu soli kuchennej (0,9% NaCl), lub płynu Ringera (jonów sodu, potasu, wapnia, buforowanego mleczanem sodu). W przypadkach dużych zmian w jamach nosa, w celu usunięcia zalegającego lub zasychającego w strupy śluzu, wskazane jest zastosowanie leków mukolitycznych, by następnie, po oczyszczeniu jam nosa, stosować aerozol nawilżający, sprzyjający regeneracji nabłonka i powrotowi do prawidłowej czynności fizjologicznej. Stosowanie w przypadkach alergicznego nieżytu nosa działających przeciwzapalnie i przeciwalergicznie glikokortykosteroidów ma bardzo wiele zalet, ale nie jest pozbawione ryzyka wystąpienia działań ubocznych [27].

Miejscowe stosowanie antybiotyku w postaci aerozolu, w przypadku gdy istnieje podejrzenie infekcji bakteryjnej lub potwierdzenie tła bakteryjnego zmian w nosie, ma praktyczne zastosowanie jedynie do jam nosa. W przypadkach współistniejących zmian w zatokach, gdy wcześniej nie stworzono chirurgicznie połączenia światła zatoki z jamą nosa, możliwość dotarcia antybiotyku w postaci aerozolu do zatoki jest bardzo wątpliwa. Jednakże usunięcie zakażenia z jam nosa, powoduje zmniejszenie obrzęku błony śluzowej ujścia zatok i w ten sposób wpływa na poprawę stanu zatok. W przypadku zaostrzenia się przewlekłych zmian zapalnych, po wcześniejszym leczeniu radykalnym czy endoskopowym zatok, zdaniem wielu autorów, zastosowanie antybiotyku w postaci aerozolu pozwala na uzyskanie efektu zmniejszenia się objawów i dolegliwości chorobowych.

W terapii wziewnej chorób nosa, w celu uzyskania poprawy drożności nosa, stosuje się mentol. W badaniach obiektywnych nie stwierdzono, aby mentol poprawiał zdolność przewodzenia powietrza oddechowego przez nos, jednakże chłód, który pacjent odczuwa po zastosowaniu preparatu z mentolem jest kojarzony subiektywnie z poprawą drożności nosa i uczuciem łatwiejszego oddychania [28, 29].

Ponieważ nos jest odpowiedzialny za przygotowanie powietrza oddechowego i za ochronę niżej leżących odcinków drogi oddechowej przed niekorzystnymi czynnikami środowiska, ważnym wskazaniem dla aerozoloterapii są zarówno przewlekłe nieżyty zanikowe, jak i przerostowe krtani. Celowe jest również zastosowanie leczenia inhalacyjnego w przypadkach nadmiernego przeciążenia głosu.

Przeciwwskazaniem do stosowania aerozoloterapii są ostre stany zapalne błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, szczególnie występujące w przebiegu chorób zakaźnych. Innym przeciwwskazaniem są krwawienia z nosa i stany bezpośrednio po urazie nosa czy zatok przynosowych. W przypadkach przewlekłych ropnych stanów zapalnych nosa i zatok przynosowych, z obecnością polipów czy przerostów błony śluzowej w świetle zatok, powinno się przede wszystkim rozważyć leczenie chirurgiczne. Ważnym przeciwwskazaniem do terapii z użyciem aerozoli są wszelkie stany nasuwające podejrzenie choroby nowotworowej w obrębie nosa czy zatok przynosowych. Bezwzględnym wskazaniem w tych przypadkach jest przeprowadzenie pełnej diagnostyki i jak najwcześniejsze zastosowanie odpowiedniego onkologicznego leczenia skojarzonego (leczenie chirurgiczne, radioterapia i ewentualnie chemioterapia) w zależności od rodzaju, rozległości i umiejscowienia nowotworu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.     Betlejewski S., Betlejewski A.: Fizjologia nosa a balneoklimatologia. Balneologia Pol, 2003, 45, 22-28.

2.     Rogers D.F.: Physiology of Airway Mucus Secretion and Pathophysiology of Hypersecretion. Respir Care, 2007, 52(9), 1134-1146.

3.     Liener K. i wsp.: Nasal mucosal temperature after exposure to cold, dry air and hot, humid air. Acta Otolaryngol, 2003, 123(7), 851-856.

4.     Wiesmiller K. i wsp.: Simultaneous in vivo measurements of intranasal air and mucosal temperature. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2007, 264(6), 615-619.

5.     Betlejewski S. i wsp.: Odruch nosowo-sercowy. Otolaryngol Pol, 2003, 57, 5, 613-618.

6.     Seaton A. i wsp.: Particulate air pollution and acute health effects. Lancet, 1995, 345(8943), 176-178.

7.     Stölzel M. i wsp.: Daily mortality and particulate matter in different size classes in Erfurt, Germany. J Expo Sci Environ Epidemiol, 2007, 17(5), 458-467.

8.     Ebi K.L., McGregor G.: Climate Change, Tropospheric Ozone and Particulate Matter, and Health Impacts. Environ Health Perspect, 2008, 116(11), 1449-1455.

9.     Gonda I.: Systemic delivery of drugs to humans via inhalation. Aerosol Med, 2006, 19(1), 47-53.

10.     Grabicki M., Batura-Gabryel H.: Zastosowanie aerozoli w terapii chorób układu oddechowego. Przew Lek 2008, 2, 89-95.

11.     Lippmann M., Yeates D.B., Albert R.E.: Deposition, retention, and clearance of inhaled particles. Br J Ind Med, 1980, 37(4), 337-362.

12.     Hyo N., Takano H., Hyo Y.: Particle deposition efficiency of therapeutic aerosols in the human maxillary sinus. Rhinology, 1989, 27(1), 17-26.

13.     Durand i wsp.: Preliminary study of the deposition of aerosol in the maxillary sinuses using a plastinated model. Aerosol Med, 2001, 14(1), 83-93.

14.     St Martin M.B. i wsp.: Deposition of aerosolized particles in the maxillary sinuses before and after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol, 2007, 21(2), 196-197.

15.     Kondo H. i wsp.: Transitional concentration of antibacterial agent to the maxillary sinus via a nebuliser. Acta Otolaryngol Suppl, 1996, 525, 64-67.

16.     Saijo R. i wsp.: Particle deposition of therapeutic aerosols in the nose and paranasal sinuses after transnasal sinus surgery a cast model study. Am J Rhinol, 2004, 18(1), 1-7.

17.     Hilton i wsp.: Differential deposition of aerosols In the maxillary sinus of human cadavers by particle size. Am J Rhinol, 2008, 22(4), 395-398.

18.     Möller W. i wsp.: Ventilation and drug delivery to the paranasal sinuses: studies in a nasal cast using pulsating airflow. Rhinology, 2008, 46(3), 213-220.

19.     Vaughan W.C., Carvalho G.: Use of nebulized antibiotics for acute infections in chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 127(6), 558-568.

20.     Lim M., Citardi M.J. Leong J.L.: Topical antimicrobials in the management of chronic rhinosinusitis: a systematic review. Am J Rhinol, 2008, 22(4), 381-389.

21.     Kamijyo A. i wsp.: Fosfomycin nebuliser therapy to chronic sinusitis. Auris Nasus Larynx, 2001, 28(3), 227-232.

22.     Laube B.L.: Devices for aerosol deliveryto treat sinusitis. Aerosol Med, 2007, 20 Suppl 1, 5-17.

23.     Videler W.J. i wsp.: Nebulized bacitracin/colimycin: a treatment option in recalcitrant chronic rhinosinusitis with Staphylococcus aureus? A double-blind, randomized, placebo-controlled, cross-over pilot study. Rhinology, 46(2), 92-98.

24.     Houser S.M.: Empty nose syndrome associated with middle turbinate resection. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2006, 135(6), 972-973.

25.     Houser S.M.: Surgical Treatment for Empty Nose Syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 133(9), 858-863.

26.     Chabra N., Houser S.M.: The diagnosis and management of empty nose syndrome. Otolaryngol. Clin North Am, 2009, 42(2), 311-330.

27.     Rizzo M.C., Sole D., Naspitz C.K.: Corticoids (inhaled and/or intranasal) in the treatment of respiratory allergy in children: safety vs. efficacy. Allergol Immunopathol, (Madr) 2007, 35(5), 197-208.

28.     Naito K. i wsp.: The effect of L-menthol stimulation of the major palatine nerve on nasal patency. Auris Nasus Larynx, 1991, 18(3), 221-226.

29.     Eccles R.: Menthol: effects on nasal sensation of airflow and the drive to breathe. Curr Allergy Asthma Rep, 2003, 3(3), 210-214.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Stanisław Betlejewski
ul. Powstańców Wielkopolskich 23/20
85-090 Bydgoszcz.
tel./fax (52) 341-70-74
e-mail: betlejewski@op.pl

Pracę nadesłano: 16.11.2010 r.
Przyjęto do druku: 30.12.2010 r.