Podstawowym celem różnicowania chorób zawodowych, także alergicznych, jest pewne rozpoznanie choroby i bezsporne lub z przeważającym prawdopodobieństwem ustalenie jej zawodowej etiologii.

Choroba zawodowa jest pojęciem medyczno-prawnym.  Kryteria rozpoznania choroby zawodowej obejmują objawy choroby odpowiadające obrazowi klinicznemu choroby zawodowej, udokumentowaną obecność narażenia na czynnik szkodliwy w miejscu pracy wraz z oceną stopnia narażenia oraz ewentualny okres utajenia choroby. Podstawę rozpoznania choroby zawodowej stanowi stwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego z czynnikiem lub czynnikami szkodliwymi występującymi na stanowisku pracy, graniczące z pewnością lub co najmniej z przeważającym prawdopodobieństwem oraz zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w Polsce, choroba musi być ujęta w urzędowym wykazie chorób zawodowych.

W przypadku zawodowych chorób alergicznych ocena stopnia narażenia na czynnik szkodliwy nie jest konieczna (na podstawie oceny przekroczenia normatywów higienicznych). Niezbędne jest wskazanie specyficznego dla stanowiska pracy czynnika alergizującego, będącego bezpośrednią przyczyną objawów klinicznych u danego chorego.

Cechą szczególną rozpoznania i różnicowania zawodowych chorób alergicznych jest, oprócz rozpoznania choroby oraz ustalenia jej alergicznego charakteru, wykazanie bezspornego lub z przeważającym prawdopodobieństwem związku przyczynowo-skutkowego między obrazem klinicznym choroby a potwierdzonym badaniami uczuleniem na alergen występujący na stanowisku pracy.

Rozpoznanie choroby zawodowej wymaga więc różnicowania zawodowej i pozazawodowej etiologii choroby.

Rozpoznanie i różnicowanie chorób alergicznych, zwłaszcza alergicznych chorób zawodowych, opiera się na klasycznym schemacie badania: wywiad, badanie fizykalne, badania dodatkowe.  

Wywiad (badanie podmiotowe) powinien zawierać dokładny opis dolegliwości, czasu trwania, okoliczności ich występowania, uwarunkowania, zależności od czynników zewnętrznych, przebyte choroby, zwłaszcza o podłożu alergicznym, informacje o chorobach występujących rodzinnie, chorobach atopowych w rodzinie.

Wywiad zawodowy obejmuje informacje o aktualnie wykonywanej pracy, warunkach i czynnikach szkodliwych w środowisku pracy, okresie zatrudnienia na obecnym stanowisku pracy oraz długości stażu pracy, przebiegu i rodzaju pracy w przeszłości. W różnicowaniu chorób alergicznych ważne jest uzyskanie danych dotyczących zainteresowań, hobby, sposobu spędzania wolnego czasu – mogą mieć one związek z dolegliwościami zgłaszanymi przez chorego.

Wywiad powinno uzupełniać pełne badanie lekarskie całego ciała – nie może się ograniczać jedynie do obszarów,  których dotyczą skargi osoby badanej.

W przypadku różnicowania chorób alergicznych i alergicznych chorób zawodowych wywiad powinien dostarczyć odpowiedzi na następujące pytania:  

• czy choroba może mieć etiologie alergiczną,

• czy objawy mają związek z wykonywaną pracą,

• czy istnieje związek między dolegliwościami a czynnikiem(-ami) obecnym w środowisku pracy.

W diagnostyce i różnicowaniu alergicznych chorób zawodowych znalazły zastosowanie następujące badania: spirometria, test nadreaktywności oskrzeli, inhalacyjne testy prowokacyjne z alergenami środowiska pracy, pomiar stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym, próby ekspozycji i eliminacji, testy skórne, badanie popłuczyn nosowych z testem prowokacji nosowej, badanie plwociny indukowanej.

Ważna rolę w rozpoznaniu i różnicowaniu mają wyniki oraz badania laboratoryjne: oznaczanie całkowitych i alergenowo swoistych IgE, ocena eozynofilii we krwi obwodowej, test produkcji sulfidoleukotrienów przez bazofile pod wpływem alergenu (test CAST – ang. „cellular allergen stimulation test”), test aktywacji bazofilów w cytometrii przepływowej (test FAST), test transformacji blastycznej limfocytów.

Spośród wymienionych badań w różnicowaniu alergicznych chorób zawodowych szczególne znaczenie mają testy eliminacji i reekspozycji zawodowej, a także swoiste  inhalacyjne próby prowokacyjne, oraz nieinwazyjne metody służące ich obiektywizacji – badanie popłuczyn nosowych, plwociny indukowanej, pomiar stężenia tlenku azotu (NO) w powietrzu wydychanym.

Liczba i odsetek eozynofilów oznaczane w popłuczynach nosowych oraz w plwocinie indukowanej obiektywizują ocenę wyników swoistych prowokacyjnych prób inhalacyjnych i potwierdzają trafność rozpoznania.

Badanie plwociny indukowanej ma duże znaczenie w rozpoznaniu astmy oskrzelowej, zwłaszcza astmy o etiologii zawodowej przede wszystkim w przypadkach dodatnich testów prowokacyjnych w miejscu pracy i jednocześnie występujących trudności w identyfikacji antygenu. U chorych na astmę wzrasta liczba i odsetek granulocytów kwasochłonnych oraz mastocytów w stosunku do osób zdrowych. Wyniki badania cytologicznego maja również wartość diagnostyczną w POChP, w której dominują granulocyty obojętnochłonne, makrofagi i limfocycty CD8 oraz są przydatne do rozróżnienia astmy oskrzelowej i alergicznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli (obraz alergicznego zapalenia błony śluzowej oskrzeli, dodatnie wyniki skórnych testów punktowych, brak nadreaktywności oskrzeli i skąpe objawy kliniczne), a także różnicowaniu astmy oskrzelowej i przewlekłego zapalenia oskrzeli (zwiększenie liczby mastocytów w przypadkach astmy).

Stosowanie glikokortykoidów zmniejsza  liczbę granulocytów kwasochłonnych w plwocinie indukowanej, o czym należy pamiętać planując badanie.

Oznaczanie stężenia w surowicy przeciwciał IgE oraz specyficznych IgE ma podstawowe znaczenie w wykrywaniu alergii typu natychmiastowego.

Należy pamiętać, że wykrycie w surowicy krwi przeciwciał alergenowo swoistych nie jest tożsame z rozpoznaniem choroby, dokumentuje jedynie uczulenie w wyniku ekspozycji na badany alergen, a ich stężenie w surowicy nie wykazuje jednoznacznego związku z nasileniem objawów klinicznych choroby.

Wykazanie reakcji alergicznych IgE zależnych i odróżnienie ich od reakcji IgE niezależnych umożliwia test CAST. Test polega na oznaczeniu leukotrienów siarczkowych uwolnionych przez bazofile z krwi obwodowej po aktywacji znanym antygenem.

Badanie ma zastosowanie przede wszystkim w różnicowaniu zawodowych chorób alergicznych w sytuacjach ograniczenia lub braku możliwości oznaczenia surowiczych alergenowo specyficznych IgE.

Zastosowanie w diagnostyce alergii ma również test FAST (ang. „Flow Cytometric Basophil Stimulation Test”) polegający na ocenie odsetka basofilów ulegających degranulacji pod wpływem swoistego antygenu, w wyniku czego ulega ekspresji marker powierzchniowy – CD63 identyfikowany metodą cytometrii przepływowej. Wynik FAST wykazuje zależność od nasilenia objawów klinicznych choroby. Wynik testu stanowi potwierdzenie istnienia uczulenia, specyficzności reakcji alergicznej na dany antygen oraz jest pomocny w ocenie intensywności reakcji uczuleniowej. Badanie jest równie wiarygodne diagnostycznie jak testy punktowe skórne, nie stwarza ryzyka związanego z ekspozycją pacjenta na alergen.

Test transformacji limfocytów nie jest wykładnikiem uczulenia o znaczeniu klinicznym. Wynik testu transformacji z siarczanem berylu ma podstawowe  znaczenie w różnicowaniu berylozy i sarkoidozy.  

Pomiary stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FN-NO) będącego markerem zapalenia  i zapalenia o podłożu alergicznym  znalazły również zastosowanie w rozpoznawaniu i różnicowaniu zawodowej astmy oskrzelowej. Stężenie NO w powietrzu wydychanym jest czułym wskaźnikiem stopnia zaawansowania klinicznego astmy oraz reakcji zapalnej w oskrzelach wywołanych specyficznym testem prowokacyjnym. Wynik testu ma znaczenie w różnicowaniu chorób alergicznych dróg oddechowych w przypadkach z niejednoznacznymi wynikami badania spirometrycznego lub testów prowokacyjnych.

Testy skórne powinny być przeprowadzone po odstawieniu leków przeciwalergicznych i przeciwzapalnych stosowanych zarówno miejscowo, jak i ogólnie, takich jak glikokortykoidy czy leki przeciwhistaminowe. Wskazane jest przeprowadzenie badań w okresie remisji choroby.

Punktowe testy skórne (prick tests)  znajdują zastosowanie w rozpoznawaniu alergii IgE-zależnej (reakcje typu natychmiastowego). Wskazaniem do ich wykonania jest podejrzenie, że przyczyną choroby jest alergia typu natychmiastowego.

Do wykonania badania należy używać komercyjnych, standaryzowanych wyciągów alergenów lub ich zestawów. Jednoczasowo wykonuje się testy z substancjami kontrolnymi celem określenia indywidualnej odczynowości skóry osoby badanej. W niektórych przypadkach można wykonać testy z niestandardowymi alergenami zawartymi w substancjach występujących na stanowiskach pracy. Są to zwykle przygotowywane indywidualnie ekstrakty lub maceraty tych substancji.   

Wykonanie testu polega na nasieniu roztworu antygenu na zdrową skórę wewnętrznej powierzchni przedramienia, każdą kroplę roztworu nakłuwa się nowym, oddzielnym lancetem do testów skórnych. Odczyt następuje po 15 min. Ocenia się  średnicę rumienia i/lub bąbla w miejscu wprowadzenia antygenu oraz kontroli ujemnej i dodatniej (roztwór histaminy). Wynik przedstawia się znakami „0” oraz „+”. Liczba plusów zależy od wielkości bąbla w miejscu podania alergenu w porównaniu do zmian w miejscu kontroli ujemnej i dodatniej – (np. „+” wynik słabo dodatni; „+++” silnie dodatni).

Przeciwwskazaniem do wykonania testów skórnych punktowych są ostre choroby infekcyjne, nowotworowe, choroby z autoagresji, chorobowo zmieniona skóra. Wynik dodatni testu stanowi potwierdzenie uczulenia na dany alergen, nie jest jednoznacznym dowodem związku wykrytego uczulenia i objawów choroby.

Testy naskórkowe płatkowe stanowią podstawową metodę wykrywania alergii kontaktowej i znalazły zastosowanie w diagnozowaniu wyprysku kontaktowego oraz innych typów zmian wypryskowych.

Testy naskórkowe wykonuje się na skórze pleców. Jeżeli niemożliwe jest przeprowadzenie testów na skórze okolicy międzyłopatkowej oraz powyżej łopatek dopuszczalne jest wykonanie badania na przedramionach, ramionach lub udach.

Wykonanie testu polega na umieszczeniu na okres 48 godzin alergenu na bibule pokrytej celofanem i umieszcza się na skórze pleców, mocując skrawki hipoalergicznym  przylepcem lub wykorzystuje się gotowe plastikowe płytki. Wynik powinien być odczytany po 30 min od usunięcia alergenu, a następnie kolejno po 96 godz. i po siedmiu dniach. Odczyny dodatnie obecne przez 96 godz. są potwierdzeniem uczulenia na dany alergen.

Do przeprowadzenia badań stosuje się gotowe zestawy alergenów. W zestawie znajduje się kilkanaście najczęściej uczulających substancji chemicznych obecnych w środowisku pracy oraz pozazawodowym.

Skala oceny obejmuje wyniki ujemne po silnie dodatnie oraz odczyn z podrażnienia.  Różnicowanie i precyzyjne wskazanie czynnika uczulającego u niektórych osób wymaga  przeprowadzenia dodatkowych badań z zastosowaniem określonych alergenów lub gotowych zestawów alergenów charakterystycznych dla danego zawodu, np. stomatologów, drukarzy czy piekarzy.

Wskazaniem do wykonania testów jest więc obecność przewlekłych dermatoz wypryskowych ze świądem i lichenizacją. Testy płatkowe znalazły zastosowanie w diagnostyce różnicowej alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, fotodermatoz, wyprysku atopowego i innych. Są metodą wykrywania lub potwierdzenia uczulenia na różne grupy alergenów zarówno obecnych w środowisku domowym, jak i w miejscu pracy.

Do najczęstszych  alergenów powodujących alergię kontaktową należą :

• metale – głównie chrom, nikiel i kobalt,

• związki chemiczne – aldehydy, przyspieszacze wulkanizacji (tiuramy, tiokarbaminiany, pochodne tiomocznika i guanidyny), przeciwutleniacze (aminy aromatyczne np. N-izopropylo-N-fenylo-4-fenylenodiamina, pochodne chinoliny), tworzywa sztuczne (żywice epoksydowe, akrylany).

Alergenami kontaktowymi mogą również być:

• niektóre leki i zaróbki maściowe – euceryna, lanolina, balsam peruwiański, penicylina, neomycyna, rywanol,

• kosmetyki i perfumy,

• tworzywa sztuczne,

• farby,

• konserwanty,

• niektóre materiały dentystyczne,

• substancje zapachowe,

• substancje pochodzenia roślinnego.

Ponadto w diagnozowaniu i różnicowaniu alergicznych chorób zawodowych znajdują zastosowanie badania radiologiczne (zdjęcie radiologiczne płuc, jam bocznych nosa, tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości), rynometria,  rynomanometria, badania czynnościowe układu oddechowego (spirometria, test nieswoistej nadreaktywności oskrzeli, badanie zdolności dyfuzji gazów) w uzasadnionych przypadkach trudności diagnostycznych – biopsja (płuca, śluzówki nosa).

ZAWODOWE ALERGICZNE CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

Rozpoznanie astmy zawodowej opiera się na:

• całokształcie wyników badań bezspornie potwierdzających chorobę (z uwzględnieniem informacji z wywiadu od pacjenta),

• wskazanie w środowisku pracy czynników alergizujących,

• wynikach testów skórnych, inhalacyjnych, eliminacji i reekspozycji zawodowej, potwierdzających uczulenie na  określony alergen.

Na zawodową etiologię astmy może wskazywać: 

• występowanie typowych objawów podczas każdorazowego kontaktu z alergenem w miejscu pracy, w przypadku gdy pierwsze objawy wystąpiły po dłuższym (zwykle od kilku miesięcy do kilku lat) czasie narażenia na określony czynnik uczulający,

• stężenie tej substancji nie wykazuje działania toksycznego czy drażniącego, a u innych osób pracujących w takich samych warunkach ekspozycji nie obserwuje się objawów choroby.

Rozpoznanie astmy oskrzelowej w okresie remisji (bezobjawowym) ułatwia badanie niespecyficznej nadreaktywności oskrzeli testem PC20 polegającym na określeniu stężenia substancji testowej powodującej spadek natężonej pojemności jednosekundowej (FEV1) przynajmniej o 20% wartości wyjściowej. Substancją testową może być metacholina, acetylocholina lub histamina. Ujemny wynik testu PC20  w ogóle wyklucza rozpoznanie astmy , także zawodowej.

W różnicowaniu astmy zawodowej i niezawodowej są wykorzystywane testy eliminacji i reekspozycji oraz pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) przy pomocy miernika Wrighta (peakflowmeter) w czasie dwutygodniowego okresu ekspozycji zawodowej i dwutygodniowej przerwy w pracy. Brak zmian wartości PEF (wzrostu w okresie przerwy i zmniejszenia w okresie ekspozycji) potwierdza zawodowy charakter astmy. Monitorowanie PEF w czasie pracy i po zaprzestaniu pracy może stanowić ostateczny element różnicujący astmę zawodową nawet przy ujemnym wyniku prowokacyjnego testu inhalacyjnego z alergenem środowiska pracy.

Astma wywołana przez izocyjaniany diagnozowana jest na podstawie testu prowokacji oskrzelowej z diizocyjanianem toluenu. Dodatniemu wynikowi testu towarzyszy wzrost nieswoistej  nadreaktywności na metacholinę, utrzymujący się przez długi czas. Podobne objawy choroby mogą występować przez wiele lat mimo eliminacji ekspozycji na diizocyjaniany.

W odróżnieniu od astmy wywołanej alergenami niezawodowymi, objawy astmy zawodowej oraz niespecyficzna nadreaktywność oskrzeli mogą występować  przez długi czas (lata), po trwałym przerwaniu narażenia na czynnik wywołujący. Utrzymywanie się procesu zapalnego oskrzeli mimo przerwania narażenia, może prowadzić do trwałej przebudowy ściany oskrzeli, upośledzenia ich drożności i spadku wartości parametrów wentylacji większego niż spadek związany z wiekiem. Zawodowa ekspozycja na alergeny powinna być zabezpieczona działaniami ukierunkowanymi na postępowanie profilaktyczne i wczesne wykrywanie stanu zapalnego oskrzeli związane z działaniem czynników uczulających oraz drażniących (m.in.: izocyjaniany, pył cedru czerwonego, związki chromu, kobaltu, roztocza roślin lub zwierząt, alergeny krewetek, pleśnie Aspergillus i Alternaria , ziarno zbóż, mąka, gluten, niektóre enzymy, leki – penicylina, cefalosporyny, hydralazyna i wiele innych substancji).

Od typowego obrazu astmy oskrzelowej należy odróżnić zespół reaktywnej dysfunkcji oskrzeli (RADS), występujący po jednorazowej, niekiedy krótkotrwałej ekspozycji zawodowej na chemiczne środki o działaniu drażniącym na układ oddechowy. Nie stwierdza się również chorób dróg oddechowych w okresie poprzedzającym wystąpienie RADS.

Mimo dużego podobieństwa klinicznego, stwierdzanej nieswoistej nadreaktywności oskrzeli i stanu zapalnego, zespół ten należy odróżnić od astmy oskrzelowej. W zespole tym objawy występują po jednorazowej ekspozycji na czynnik drażniący
w dużych stężeniach, bezpośrednio lub po kilku godzinach od ekspozycji, utrzymują się nawet przez wiele lat wraz z nadwrażliwością oskrzeli na metacholinę. Zwykle kolejna ekspozycja nie wywołuje objawów choroby.

Decydującym czynnikiem różnicującym z astmą jest bezpośredni związek czasowy między początkiem narażenia a wystąpieniem objawów choroby – brak czasu latencji, objawy występują w ciągu 24 godz. od masywnego, jednorazowego zadziałania bodźca .

Oprócz zespołu RADS w różnicowaniu  astmy zawodowej należy wziąć pod uwagę inne zespoły chorobowe przebiegające z dusznością o charakterze zawodowym i niezawodowym: bysynozę, zapalenie oskrzelików, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), zatorowość płucną, niewydolność serca, choroby zapalne płuc, odmę opłucnową, ciało obce w drogach oddechowych, zwężenie dróg oddechowych spowodowane guzem.

Dla rozpoznania i różnicowania objawów bysynozy czy zewnątrzpochodnego zapalenia pęcherzyków płucnych wystarcza zwykle stwierdzenie charakterystycznego obrazu klinicznego oraz wykazanie czynnika na stanowisku pracy powodującego dany obraz chorobowy. Bysynozę wyróżnia uczucie ciasnoty i ściskania w klatce piersiowej występujące charakterystycznie u osoby eksponowanej zawodowo na pył bawełny, konopi czy lnu.

Objawy choroby znamienne obserwuje się bezpośrednio po wznowieniu pracy po przerwie.

W miarę  trwania choroby pojawia się kaszel, odksztuszanie wydzieliny, duszność, kaszel, w późnych okresach bysynozy dochodzi do trwałych zaburzeń wentylacji. W różnicowaniu uwzględnia się astmę oskrzelową, a w okresach zaawansowanych zmian bysynozę należy różnicować z przewlekłym zapaleniem oskrzeli oraz POChP.

Typowy wywiad, charakterystyczny przebieg oraz potwierdzenie upośledzenia czynności wentylacyjnej płuc (pomiar pierwszosekundowej natężonej objętości wydechowej – FEV1 oraz szczytowego przepływu wydechowego – PEF)  przed i po pracy weryfikują rozpoznanie, choć w zaawansowanej postaci bysynozy odróżnienie od POChP może sprawiać trudności, zwłaszcza że możliwe jest współwystępowanie tych chorób.

Egzogenne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych może mieć przebieg ostry, podostry lub przewlekły, w zależności od stężenia alergenu w środowisku oraz czasu ekspozycji (narażenie powtarzające się lub stałe). Postać ostra może sugerować rozpoznanie zespołu infekcji grypopodobnej, ostrych stanów zapalnych oskrzeli lub astmy. Zaawansowane zmiany oskrzelowe i płucne postaci przewlekłej należy odróżnić od astmy przewlekłej, przewlekłego zapalenia oskrzeli oraz innych chorób przebiegających z włóknieniem śródmiąższowym płuc. Rozpoznanie różnicowe w egzogennym alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych powinno obejmować także choroby zapalne płuc o różnej etiologii (np. gruźlica, zapalenie wywołane przez Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae)  oraz choroby przebiegające z włóknieniem śródmiąższowym płuc (sarkoidoza, idiopatyczne włóknienie płuc, kolagenozy, niektóre pylice kolagenowe).

ALERGICZNE ZAWODOWE CHOROBY SKÓRY

Kontaktowe zapalenie skóry i pokrzywka kontaktowa są uznawane za alergiczne choroby skóry o największym znaczeniu w patologii zawodowej.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest jedną z najczęściej rozpoznawanych chorób zawodowych. Zmiany najczęściej zlokalizowane są na grzbietowych powierzchniach rąk, przedramionach, stopach, oraz miejscach przylegania przedmiotów zawierających substancje uczulające. Charakterystyczną zmianą są ogniska rumieniowo-wysiękowe, grudki wysiękowe przekształcające się w pęcherzyki, a następnie w drobne nadżerki. Zmianom może towarzyszyć obrzęk i zaczerwienienie. Częstym powikłaniem jest wtórne zakażenie bakteryjne lub grzybicze.

W postaci przewlekłej dominuje złuszczanie naskórka, przy licznych nawrotach mogą wytwarzać się ogniska zliszajcowacenia skóry. Mechanizm powstawania zmian wiąże się z IV typem reakcji uczuleniowej (reakcja opóźniona – komórkowa).

Chorobę mogą indukować zarówno antygeny obecne w środowisku życia, jak i na stanowisku pracy.

Najczęstszymi alergenami kontaktowymi środowiska domowego są: wyroby gumowe, nikiel (m.in. wyroby biżuteryjne, narzędzia metalowe, monety, klucze), kosmetyki, substancje zapachowe, dwuchromiany (np. obecne w wyrobach skórzanych, substancjach antykorozyjnych).

W warunkach narażenia zawodowego do substancji najczęściej alergizujących należą: metale (nikiel, związki chromu sześciowartościowego), aldehydy, przyspieszacze wulkanizacji i przeciwutleniacze, akrylany, żywice epoksydowe, fenolowe.

Do rozpoznania zawodowego alergicznego zapalenia skóry upoważnia wykazanie alergenu kontaktowego w miejscu pracy, stwierdzenie wyprysku kontaktowego w związku z wykonywana pracą oraz określenie czynnika uczulającego dodatnimi testami naskórkowymi wykonanymi zgodnie z zaleceniami Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego i Standardami Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Zawodowe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry należy różnicować z wypryskiem kontaktowym  o etiologii pozazawodowej, z kontaktowym zapaleniem skóry z podrażnienia oraz odczynami fotoalergicznymi.

W różnicowaniu alergicznego kontaktowego zapalenia skóry należy wziąć pod uwagę inne choroby skóry, w których obserwuje się zmiany wypryskowe: ostre toksyczne zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry czy wyprysk łojotokowy i bakteryjny.

Pokrzywka zawodowa powstaje po kontakcie z różnorodnymi czynnikami zewnątrzpochodnymi (substancje białkowe lub związki chemiczne). Zmiany skórne mogą być wynikiem reakcji immunologicznej lub występować bez wcześniejszego kontaktu z czynnikiem wyzwalającym. Często nie można wskazać przyczyny.

W pokrzywce nieimmunologicznej objawy skórne są wynikiem nieswoistego uwalniania miediatorów zapalnych i występują bez uprzedniego uczulenia na substancje wyzwalająca pokrzywkę. Pokrzywkę alergiczna wywołuje reakcja natychmiastowa IgE zależna. Różnicowanie polega na stwierdzeniu uczulenia na substancje uczulającą w testach skórnych punktowych oraz stwierdzeniu swoistych przeciwciał IgE.

Pokrzywkę nieimmunologiczną mogą potwierdzić otwarte testy skórne oraz  testy wyłączenia  lub prowokacji ze wskazaną substancją.

Różnicowanie pokrzywki obejmuje też: białkowe zapalenie skóry (zmiany o charakterze wypryskowym związane z reakcją typu natychmiastowego IgE zależną), zmiany  występujące w opryszczkowym zapaleniu skóry, zapaleniu naczyń, liszaju rumieniowatym, wywołane czynnikami wewnątrzpochodnymi – obecnością ognisk zakażenia, nowotworami, choroby tkanki łącznej, reakcje pokrzywkowe spowodowane promieniowaniem słonecznym, uciskiem, niską temperaturą, przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych,  niektórymi lekami.

PODSUMOWANIE

Postępowanie diagnostyczne i różnicowanie chorób alergicznych zawodowych ma na celu ustalenie pewnego rozpoznania choroby oraz wykazanie jej zawodowej etiologii. Algorytm postępowania różnicującego odbywa się etapowo przybliżając ostateczne, prawidłowe rozpoznanie. W pierwszym etapie główny wysiłek powinien być skierowany na wykluczenie chorób o podobnym obrazie klinicznym i postawienie trafnej diagnozy właściwego rozpoznania. Następnym  krokiem będzie wykazanie uczulenia lub reakcji nieimmunologicznych stanowiących odpowiedź na czynnik obecny w środowisku pracy. Oznacza to stwierdzenie u pracownika objawów odpowiadających obrazowi choroby wywołanej przez analizowany czynnik.

Ostatnim krokiem różnicowania chorób zawodowych to potwierdzenie pewnego lub wysoce prawdopodobnego (graniczącego z pewnością) związku między działaniem czynnika na stanowisku pracy a rozwojem i przebiegiem zespołu chorobowego stwierdzonego u pracownika.

Tryb i sposób rozpoznawania, orzekania i stwierdzanie chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w sprawie rozpoznawania chorób zawodowych określa obecnie obowiązujące Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (DzU 2009, Nr 105, poz. 869), wydane na podstawie art. 237 §1 pkt 3-6 i § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. 1998, Nr 21, poz. 94 z póź. zm.). Uprawnionym do rozpoznania i orzeczenia o chorobie zawodowej jest tylko lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach.

Tylko choroby ujęte w urzędowym wykazie chorób zawodowych stanowiących załącznik do cytowanego rozporządzenia oraz rozpoznane przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w jednostkach orzeczniczych wskazanych w rozporządzeniu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Adams R.A.: Job descriptions with their irritants and allergens. [W:] Appendix; Occupational Skin Diseases. III edition. WB Saunders Company, USA 1999: 672-731.

2.    Freeman S.: Diagnosis and differential diagnosis. [W:] Adams R.A.: Occupational Skin Diseases. III edition. WB Saunders Company, USA 1999: 189-208.

3.    Kruszewski J.: Ogólne zasady diagnostyki chorób alergicznych. Alergia Astma Immunologia 2006; 11 (1): 1-10.

4.    Wittczak T., Walusiak J., Opalska B., Pałczyński C.: Remodelling dróg oddechowych w astmie zawodowej – implikacje kliniczne i orzecznicze. Med. Pracy 2002; 53 (3): 253-258.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Aleksandra Steinmetz-Beck
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Wybrzeże L. Pasteura 4, 50-367 Wrocław
tel.: 71 784 25 36
fax: 71 327 09 54
e-mail: wl-21@am.wroc.pl

Pracę nadesłano: 13.09.2010 r.
Przyjęto do druku: 29.09.2010 r.