Alergologia Info, 2010,V,3; 95-99

Świąd skóry

Joanna Suseł1, Magdalena Simon-Błażewicz2, Andrzej Obojski3


1NZOZ Na Biskupinie we Wrocławiu


2NZOZ Eskulap w Świdnicy


3Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

Świąd skóry jest nieprzyjemnym odczuciem, które prowadzi do intensywnego drapania. Według ostatnich rekomendacji Międzynarodowego Forum Badania Świądu przewlekły świąd to taki, który trwa powyżej sześciu tygodni. W 2007 IFSI zaproponowało nowy podział świądu, który będzie w przyszłości modyfikowany i rozbudowywany. Kategoryzacja świądu w pierwszym etapie opiera się na objawach klinicznych i rozróżnia świąd z lub bez pierwotnych czy wtórnych zmian skórnych.
W następnej kolejności świąd jest klasyfikowany do jednej z sześciu kategorii, biorąc pod uwagę mechanizm świądu.

W pracy przedstawiono najnowsze dane dotyczące patofizjologii świądu z uwzględnieniem mediatorów świądu. Patofizjologia świądu jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Na uwagę zasługują drogi przewodzenia świądu wraz z ostatnio odkrytymi specyficznymi neuronami rdzenia kręgowego, które mają receptory dla peptydu uwalniającego gastrynę.

Istnieje wiele mediatorów świądu, takich jak: histamina, acetylocholina, neuropeptydy, proteazy czy opioidy. W badaniach zwraca się uwagę na nowa grupę potencjalnych mediatorów świądu, jakimi są endowaniloidy. W przyszłości badania dotyczące świądu  mogą stać się kluczem do leczenia różnych rodzajów świądu.

Świąd skóry zwykle definiuje się jako nieprzyjemne odczucie, które prowadzi do intensywnego drapania. Świąd towarzyszy często chorobom skóry, ale może też występować w przebiegu chorób ogólnoustrojowych [1]. Intensywność świądu waha się od łagodnego do bardzo ciężkiego i może mieć wyraźny wpływ psychosocjalny na pacjentów, w tym przede wszystkim  na  sen oraz czynności codzienne [2].

Rozpoznanie świądu opiera się na subiektywnym opisie dolegliwości przez pacjenta. Do pomiaru natężenia świądu wykorzystuje się wizualną skalę analogową [3] oraz kwestionariusze oceny świądu [4]. Skala VAS (ang. „Visual Analog Scale”) stanowi poziomą linię o długości 10 cm, przy czym początek skali oznacza brak świądu, a koniec świąd najbardziej intensywny. Wynik wyraża się w punktach, co odpowiada odległości w centymetrach od początku osi. Wartości w zakresie 0–3 pkt odpowiadają łagodnemu, 3–7 pkt umiarkowanemu, 7–9 pkt silnemu, a powyżej 9 bardzo silnemu świądowi [3].

Biorąc pod uwagę kryterium czasu trwania, wyróżnia się świąd ostry oraz przewlekły. Wg Międzynarodowego Forum Badania Świądu (ang. „International Forum for the Study of Itch” – IFSI) świąd przewlekły to taki, który trwa powyżej sześciu tygodni [1]. Świąd przewlekły, zwykle oporny na leczenie, bywa związany z różnymi chorobami, a najczęściej z przewlekłą niewydolnością nerek, cholestatycznymi chorobami wątroby i atopowym zapaleniem skóry [5-7].

Przewlekły świąd w istotny sposób upośledza jakość życia pacjentów. Dane z piśmiennictwa wskazują na istotny udział świądu w obniżeniu jakości życia pacjentów, np. z łuszczycą skóry, szczególnie w tzw. obszarach emocjonalnie zależnych, jak: głowa, ręce, paznokcie czy okolice narządów płciowych [8]. Podkreślana jest stygmatyzacja pacjentów z atopowym zapaleniem skóry oraz zależność wpływu nasilenia objawów choroby, w tym świądu, na upośledzoną jakość życia [9-12].

Wiadomym jest, że dotychczas nie opracowano powszechnie akceptowanej klinicznej klasyfikacji świądu [13-14]. W 2003 r. Twycross i wsp. [13] zaproponowali podział świądu oparty na kryteriach neuropatofizjologicznych.

Według klasyfikacji świąd można zaliczyć do jednej z czterech grup:

  • świąd skórny (pruritoceptywny – aktywacja nerwów skóry przez mediatory świądu na ich zakończeniach czuciowych) – w chorobach skóry,
  • świąd neuropatyczny (związany z uszkodzeniem neuronów uczestniczących w przekazywaniu sygnału świądu) – np. w stwardnieniu rozsianym,
  • świąd neurogenny – (indukowany przez mediatory ośrodkowego układu nerwowego OUN, ale bez uszkodzeń dróg nerwowych) – np. w cholestazie,
  • świąd psychogenny.

W 2007 r. IFSI zaproponowało nową klasyfikację świądu [1].

Na podstawie obrazu klinicznego świąd zalicza się do jednej z trzech grup:

  • I grupa – świąd skóry uprzednio zmienionej chorobowo,
  • II grupa – świąd bez zmian skórnych (w przebiegu chorób układowych, neurologicznych, pochodzenia psychosomatycznego lub psychiatrycznego),
  • III grupa – świąd z towarzyszącymi zmianami skórnymi wtórnymi do drapania (przeczosy, strupy, grudki, guzki, odbarwienia, przebarwienia, lichenifikacja czy nawet atrofia skóry).

Podłożem tych zmian mogą być zarówno choroby ogólnoustrojowe, jak i choroby skóry [1].

IFSI w dalszej kolejności zaproponowało klasyfikację świądu zależną od etiologii (ang. „etiological classification of pruritus”).

Wyróżniono następujące kategorie chorób przebiegających ze świądem:

  • Kategoria I – choroby dermatologiczne,
  • Kategoria II – choroby ogólnoustrojowe, włączając choroby w ciąży oraz świąd indukowany lekami,
  • Kategoria III – choroby neurologiczne,
  • Kategoria IV – choroby psychiatryczne i psychosomatyczne,
  • Kategoria V – mieszana – więcej niż jedna kategoria może być podłożem,
  • Kategoria VI – inne – etiologia świądu nieznana.

Zasugerowano, że świąd, którego przyczyny nie znaleziono, powinien zostać nazwany świądem bez ustalonej  przyczyny (ang. „pruritus of undetermined origin” – PUO).

Powyższe klasyfikacje nie uwzględniają lokalizacji, typu świądu, czasu trwania czy odpowiedzi na leczenie. Będą z pewnością wymagały dalszych modyfikacji  i rewizji [1].

Patofizjologia świądu jest złożona, wieloczynnikowa i nie do końca jasna. Uprzednio przyjmowano, że świąd jest rodzajem bólu o niskim natężeniu [15]. Obecnie świąd jest traktowany jako odmienny od bólu rodzaj czucia powierzchownego [3].

Receptorami świądu są wolne, bezmielinowe zakończenia nerwowe, zlokalizowane w naskórku, warstwie brodawkowej skóry właściwej oraz na granicy skórno-naskórkowej [16-17]. Do rdzenia impuls świądu jest przekazywany bezmielinowymi włóknami nerwowymi typu C (odpowiadają za świąd rozlany, bez konkretnej lokalizacji) oraz włóknami typu A-δ (przekazują odczucia świądu ściśle określone co do miejsca) [17].

Impuls nerwowy świądu jest przewodzony do korzeni grzbietowych rdzenia kręgowego. Następnie włókna nerwowe, po przejściu 2-3 segmentów w pęczku tylno-bocznym, formują synapsy z neuronami rogów tylnych. Następnie impuls świądu drogą rdzeniowo-wzgórzową boczną dochodzi do wzgórza, przy czym czucie przewodzone włóknami typu A-δ biegnie bezpośrednio do wzgórza, natomiast włókna typu C krzyżują się w tworze siatkowatym pnia mózgu i następnie są przewodzone do podwzgórza i wzgórza [17].

Do tej pory nie znano mediatorów świądu w OUN [16]. Ostatnie badania wskazują na obecność receptorów dla peptydu uwalniającego gastrynę  (ang. „gastrin-releasing peptide receptor” – GRPR), szczególnie w neuronach lamina I rogów tylnych rdzenia, które mogą odgrywać zasadnicza rolę w mediowani odczucia świądu [18]. Ablacja neuronów lamina I mających ekspresję GRPR doprowadziła do zahamowania drapania u myszy, wywołanego podaniem histaminy, składnika 48/80, serotoniny, endoteliny-1, peptydu aktywującego PAR 2 czy chlorochiny [19]. Droga przewodzenia świądu biegnie ze wzgórza do zakrętu zarodkowego i tylnej części płacika okołośrodkowego kory mózgu.

Badania nad świądem ostatnich lat doprowadziły do odkrycia wielu różnych mediatorów świądu [16]. Najwięcej prac dotyczy histaminy, jednak jej rola wydaje się być przeceniana, ponieważ pełni ona funkcję kluczowego mediatora świądu tylko w niektórych chorobach, jak np. mastocytoza czy pewne postacie pokrzywek [17]. Badania nad histaminą sięgają 80 lat wstecz, kiedy to Lewis, podając śródskórnie histaminę, wywołał świąd łącznie z typowymi objawami zapalenia neurogennego [20, 21]. Dotychczas odkryto cztery receptory dla histaminy (H1-4R) [22]. Przynajmniej dwa z nich (H1R i H2R) są obecne na neuronach czuciowych skóry [23, 24]. Chociaż antagoniści receptora H1R znacząco wpływają na obniżenie odczucia świądu [25-28], to w wielu badaniach nie stwierdza się podniesionego poziomu histaminy w chorobach przebiegających ze świądem, wskazując na selektywną rolę innych mediatorów w  powyższych schorzeniach [29].

Kolejnym ważnym mediatorem świądu jest acetylocholina, która jest głównym  neurotransmiterem autonomicznego układu nerwowego i działa przez wiązanie się z receptorami muskarynowymi i nikotynowymi. Hodowle ludzkich keratynocytów wykazują ekspresję receptorów muskarynowych i są wrażliwe na acetylocholinę [16]. Podanie ACh u ludzi zdrowych wywołuje odczucie bólu [30], natomiast śródskórna iniekcja ACh u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry powoduje powstanie świądu [31-33].  

Wiele obserwacji potwierdza, że neuropeptydy prowokują świąd w skórze człowieka po podaniu śródskórnym [16]. Są one istotnym elementem w patogenezie wielu chorób zapalnych skóry, np. łuszczycy, wyprysku czy atopowym zapaleniu skóry [17]. Neuropeptydy są syntezowane w zwojach grzbietowych korzeni tylnych rdzenia kręgowego i antydromowo transportowane do zakończeń nerwowych skóry. Mogą również powstawać w skórze i być uwalniane przez komórki tam obecne, np.: komórki dendrytyczne, tuczne czy keratynocyty [17]. Do neuropeptydów zalicza się substancję P, peptyd związany z genem kalcytoniny (ang. „calcitonin gene-related peptide” – CGRP), naczynioaktywny peptyd jelitowy (ang. „vasoactive intestinal peptide” – VIP), neuropeptyd Y, galaninę, somatostatynę, neurotensynę, neurokininę oraz GRPR.

Gwałtowne uwolnienie substancji P z zakończeń nerwowych powoduje powstanie rumienia, obrzęku i świądu. Podobne działanie występuje po śródskórnym podaniu substancji P. Efekt ten jest związany z pobudzeniem komórek tucznych do uwolnienia histaminy oraz czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α) [17]. Potwierdzeniem tego mechanizmu jest zniesienie świądu indukowanego przez substancję P przez podanie antyhistaminików oraz składnika 48/80, co wskazuje na udział mediatorów degranulacji mastocytów [34]. Koncepcja patofizjologiczna świądu wywołana przez neuropeptydy oparta jest na nierównowadze ich ekspresji w skórze [35-37]. Istnieją badania dotyczące atopowego zapaleniem skóry, gdzie stwierdza się zaburzenia tkankowej koncentracji neuropeptydów w zmianach skórnych. Poziom niektórych neuropeptydów (np. VIP) jest w ww. chorobie obniżony, a substancji P podwyższony.

Proteazy to kolejne mediatory świądu, stanowiące jedno z ciekawszych odkryć ostatnich lat [17]. Ich odkrycie stało się podstawą do wytłumaczenia zjawiska świądu prowokowanego przez świerzbca właściwego (Macuna pruriens). Ta tropikalna roślina, opisana ponad 50 lat temu przez Waltera Shelleya, wywołuje świąd bez innych objawów skórnych przez ukłucie włoskami pokrywającymi strąki [38]. Okazało się, że za powyższe zjawisko odpowiedzialna jest mukunaina – proteaza obecna we włoskach rośliny [17].

Proteazy mogą indukować świąd skóry poprzez aktywację specyficznych receptorów PAR 2 (ang. „protease activated receptor 2”). Receptory te są obecne na zakończeniach nerwowych, dzięki czemu proteazy mogą powodować świąd bezpośrednio aktywując specyficzne neurony czuciowe [17]. Uwalniana z mastocytów tryptaza oraz proteazy bakterii mogą powodować świąd przez indukowanie neurogennego stanu zapalnego będącego wynikiem pobudzenia receptorów PAR. Wykazano, że istnieje korelacja pomiędzy liczbą tryptazododatnich komórek tucznych u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry, a nasileniem świądu i stanu zapalnego [17].

Endowaniloidy są nową grupą mediatorów świądu, działającą przez pobudzanie kanałów wapniowych, należących do superrodziny TRP (ang. „transcient receptor potential”) [16]. Endowaniloidy stanowią grupę heterogennych związków, takich jak eikozanoidy, bradykinina ATP, które pobudzają – bezpośrednio lub pośrednio – receptory TRPV1. Receptory te reagują też na inne bodźce, takie jak temperatura czy zmiany pH [16, 17]. Keratynocyty, leukocyty oraz nerwy czuciowe wykazują ekspresję TRP [39]. Długotrwałe pobudzenie TRPV1 powoduje desensytyzację aferentnych zakończeń nerwowych, a przez to działanie przeciwświądowe [17].

Peptydy opioidowe uczestniczą w mediowaniu świądu głownie w obrębie OUN. Pobudzenie receptorów μ powoduje powstanie świądu, natomiast aktywacja receptorów κ-opioidowych znosi odczucie świądu.Wydaje się, że opioidy mogą modulować uczucie świądu, oddziałując na zakończenia nerwowe bezpośrednio w skórze. W AZS występuje zaburzenie ekspresji w naskórku obu typów receptorów. Dochodzi bowiem do zmniejszenia gęstości receptorów κ-opioidowych, których aktywacja hamuje świąd skóry [17]. Same opioidy są powszechnie znanymi środkami do zwalczania ostrego i przewlekłego bólu, wykazując liczne objawy niepożądane, w tym świąd [40]. Świąd występuje u 2-10% pacjentów leczonych systemowo opioidami, przy czym zależy od drogi podania leku i wzrasta przy injekcjach dordzeniowych czy epiduralnych [41].

Istnieje jeszcze wiele innych znanych mediatorów świądu, np.: endokanabinoidy, prostanoidy, leukotrieny czy interleukiny. Prace nad patofizjologią świądu wciąż przynoszą odkrycia nowych substancji, które mogą współuczestniczyć w mediowaniu odczucia świądu. Prowadzone badania mają na celu nie tylko poznanie patomechanizmu świądu, ale także znalezienie leków, które mogą pomóc w leczeniu różnego rodzaju świądu oraz ustaleniu zasad postępowania w określonych typach schorzeń przebiegających ze świądem.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO


1.    Ständer S., Weisshaar E., Mettang T. i wsp.: Clinical classification of itch : a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007; 87 (4): 291-294.

2.    Lynde C.B., Kraft J.N., Linde C.W.: Novel Agents for Itractable Itch. Skin Therapy Letter 2008; 13: 6-9.

3.    Reich A., Heising M., Szepietowski J.C.: Visual Analog Scale as a validated assessment of pruritus intensity. Acta Derm Venereol 2009; 89: 688.

4.    Yosipovitch G.: Itch questionnaires as tools for itch evaluation. [W:] Yosipovitch G., Greaves M.W., Fleischer A.B.: Itch. Basic mechanisms and therapy. Marcel Dekker Inc., New York 2004.

5.    Zucker I., Yosipovitch G., David M. i wsp.: Prevalance and characterisation of uremic pruritus In patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage renal disease. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 842-846.

6.    Mettang T., Pauli-Magnus C., Alscher D.M.: Uraemic pruritus – new perspectives and insights from recent trias. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1558-1563.

7.    Talwalkar J.A., Souto E., Jorgensen R.A. i wsp.: Natural history of pruritus in primary cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297-302.

8.    de Korte J., Sprangers M.A., Mombers F.M.: Quality of life in patients with psoriasis: a systemie literature review. J Invest Dermatol Symp Proc 2004; 9: 140-147.

9.    Bender B.G., Leung S.B., Leung D.Y.: Actigraphy assessment of sleep disturbance in patients with atopic dermatitis: an objective life quality measure. J allergy Clin Immunol 2003; 11: 598-602.

10.    Finlay A.Y.: Measures of the effect of adult severe atopic eczema on quality of life. J Eur Acad Dermatol Venereol 1996; 4: 149-154.

11.    Finlay A.Y.: Quality of life in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 64-66.

12.    Wittkowski A.,Richards H.L., Griffiths C.E.: The impast of psychological and clinical factors on quality of life in individuals with atopic dermatitis. J Psychosom Research 2004; 57: 195-200.

13.    Bernhard J.D.: Itch and pruritus: what are they, and how should itches be classified? Dermatol Ther 2005; 18: 288-291.

14.    Twycross R., Greaves M.W., Handwerker H.: Itch: scratching more than the surface. Q J Med 2003; 96: 7-26.

15.    von Frey M.: On the physiology of pruritus. Arch Neerland Physiol 1922; 7: 142-145.

16.    Buddenkotte J., Steinhoff M.: Pathophysiology and therapy of pruritus in allergic and atopic diseases. Allergy 2010.

17.    Szepietowski J., Reich A.: Świąd. Patomechanizm, klinika, leczenie. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2010.

18.    Sun Y.G., Chen Z.F.: A gastrin-releasing peptide receptor mediates the itch sensation in the spinal cord. Nature 2007; 448: 700-703.

19.    Sun Y.G., Zhao Z.Q., Meng X.L. i wsp.: Cellular basis of itch sensation. Science 2009; 325: 1531-1534.

20.    Lewis T.: The blood vessels of the human skin and their responses. Shaw and Sons, London 1927.

21.    Lewis T.: Vascular reactions of the skin to injury. Heart 1929; 14: 139-160.

22.    Haas H.L., Sergeeva O.A., Selbach O.: Histamine in the nervous system. Physiol Rev 2008; 88: 1183-1241.

23.     Hill S.J.: Distribution, properties, and functional characteristics of three classes of histamine receptor. Pharmacol Rev 1990; 42: 45-83.

24.    Ständer S., Weisshaar E., Luger T.A.: Neurophysiological and neurochemical basis of modern pruritus treatment. Exp Dermatol 2008; 17: 161-169.

25.    Praus R., Schmelz M., Biro T.: Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy. J Clin Invest 2006; 116: 1174-1186.

26.    Barthel W.,Markwardt F.: Aggregation of blood platelets by adrenaline and its uptake. Biochem Pharmacol 1975; 24: 1903-1904.

27.    Hagermark O., Strandberg K., Gronneberg R.: Effects of histamine receptor antagonists on histamine-induced responsem in human skin.Acta Derm Venereol 1979; 59: 297-300.

28.    Sugimoto Y., Yba Y., Nakamura Y. i wsp.: Pruritus-associated response mediated by cutaneous histamine H3 receptors. Clin Exp Allergy 2004; 34: 456-459.

29.    Ruzicka T., Gluck S.: Cutaneus skin levels and histamine releasability from the skin in atopic dermatitis and typer-IgE syndrome. Arch Dermatol Res 1983; 275: 41-44.

30.    Schmelz M., Schmidt R., Weidner C. i wsp.: Chemical response pattern of different classes of C-nociceptors to pruritogens and algogens.J Neurophysiol 2003; 89: 2441-2448.

31.    Heyer G.R., Hornstein O.P.: Recent studies of cutaneous nociception in atopic and non-atopic subjects. J Dermatol 1999; 26: 77-86.

32.    Heyer G.,Vogelgsang M., Hornstein O.P.: Acetylocholin eis an inducer of itching  in patients with atopic eczema. J Dermatol 1997; 24: 621-625.

33.    Vogelsang M., Heyer G., Hornstein O.P.: Acetylocholinwe induces different cutaneous sensations in atopic and non-atopic subjects. Acta Derm Venereol 1995; 75: 434-436.

34.    Roosterman D., Goerge T., Schneider S., Burnett W.: Neuronal control of skin function: the skin as a neuroimmunoendocrine organ. Physiol Rev 2006; 86: 1309-1379.

35.    Ansel J.C., Kaynard A.H., Armstrong C.A. i wsp.: Skin-nervous system interactions. J Invest Dermatol 1996; 106: 198-204.

36.    Scholzen T., Armstrong C.A., Burnett N.W. i wsp.: Neuropeptides in the skin: interactions between the neuroendocrine and the skin immune systems. Exp Dermatol 1998; 7: 81-96.

37.     Slominski A., Wortsman J.: Neuroendocrinology of the skin. Endocr Rev 2000; 21: 457-487.

38.    Yosipovitch G., Carstens E.: Report from the 4th International Workshop for the Study of Itch. J Invest Dermatol 2008; 128: 256-257.

39.    Steinhoff M., Biro T.: A TR(I)P to pruritus research: role of TRPV3 in inflammation and itch. J Invest Dermatol 2009; 129: 531-535.

40.    Swegle J.M., Logemann C.: Management of common opioid-induced adverse effects. Am Pham Phys 2006; 74: 1347-1354.

41.    Reich A., Szepietowski J.C.: Opioid-induced pruritus: an update. Clin Exp Dermatol 2010; 35 (1): 2-6.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Andrzej Obojski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Alergologii AM
50-417 Wrocław,
ul. Traugutta 57/59
e-mail: aobojski@alergol.am.wroc.pl

Pracę nadesłano: 16.09.2010 r.
Przyjęto do druku: 06.10.2010 r.