OPIS PRZYPADKU

Przedstawiamy przypadek 85-letniej chorej obciążonej licznymi schorzeniami, stanowiącymi przede wszystkim następstwa uogólnionej miażdżycy, tj.: choroby niedokrwiennej serca, ciężkiej postaci nadciśnienia tętniczego oraz przebytym udarem niedokrwiennym mózgu związanym ze zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej (tab. I).

Pacjentka została po raz pierwszy przyjęta do Kliniki Chorób Wewnętrznych Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu w lipcu 2007 roku. Powodem hospitalizacji była duszność spoczynkowa. Ustalono, że duszność o napadowym charakterze występowała u chorej od około 5–6 lat, pojawiając się najczęściej w godzinach wczesno-rannych i ustępując zwykle samoistnie. Objaw ten od dłuższego czasu ograniczał aktywność fizyczną pacjentki. Epizodom duszności nie towarzyszył kaszel ani świsty. W wywiadzie ujawniono ponadto potwierdzoną testem śródskórnym nadwrażliwość IgE-zależną na witaminę B12, osutkę polekową związaną ze stosowaniem norfloksacyny, a także dwa epizody obrzęku twarzy – pacjentka nie pamiętała jednak szczegółów związanych z tymi wydarzeniami. Chora nigdy nie paliła i nie była narażona na dym tytoniowy. W jej rodzinie nie było osób chorujących na astmę lub inne choroby z kręgu atopowych.

W badaniu przedmiotowym u pacjentki stwierdzono nad płucami ściszony przypodstawnie szmer pęcherzykowy, któremu towarzyszyły symetryczne trzeszczenia. Zwracały również uwagę nieprawidłowo wysokie wartości ciśnienia tętniczego do około 200/110 mmHg oraz zespół pozakrzepowy kończyn dolnych.

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń ujawniono anemię, nieprawidłowy lipidogram, a także wysokie stężenia białek ostrej fazy wraz z cechami infekcji dróg moczowych (tab. II). RTG klatki piersiowej wykazało powiększenie sylwetki serca i zmiany zastoinowe w obrębie obu pól płucnych (tab. III). W badaniach spirometrycznych stwierdzono zaburzenia obturacyjne odpowiadające stopniu umiarkowanemu (tab. IV). Wykonana wówczas próba rozkurczowa dała wynik ujemny (delta FEV1 1,3%, zmiana bezwzględna FEV1 20 ml). Nie obserwowano cech niewydolności oddechowej w gazometrii kapilarnej. Pojemności dyfuzyjnej płuc nie udało się oznaczyć ze względu na niewystarczającą współpracę pacjentki.

Opisane zaburzenia wentylacji płuc odniesiono wówczas do lewokomorowej niewydolności serca z zastojem w krążeniu płucnym i zmniejszeniem podatności płuc, stanowiącej następstwo choroby niedokrwiennej serca i źle kontolowanej choroby nadciśnieniowej, ustalając ostatecznie rozpoznanie przewlekłej niewydolność krążenia (stadium
II według klasyfikacji NYHA).

Ówczesne rozpoznania chorobowe potwierdziły badania przeprowadzone w październiku 2007 roku, podczas hospitalizacji pacjentki na oddziale kardiologicznym. Badanie echokardiograficzne wykazało powiększenie i przerost mięśnia lewej komory wraz z upośledzeniem funkcji rozkurczowej, niewielkie zaburzenia kurczliwości odcinkowej, powiększenie lewego przedsionka oraz umiarkowanego stopnia niedomykalność zastawki mitralnej. W koronarografii uwidoczniono istotne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej, które jednak nie kwalifikowało się do przezskórnej plastyki naczyń wieńcowych (tab. V). W terapii zastosowano enalapril, bisoprolol, hydrochlorotiazyd, simwastatynę, kwas acetylosalicylowy oraz pentoksyfilinę.

Kolejna hospitalizacja w Klinice Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii w czerwcu 2008 roku spowodowana była pogarszającym się samopoczucie ogólnym chorej. W badaniu przedmiotowym nad płucami wykazano wypuk jawny, szmer pęcherzykowy o wydłużonej fazie wydechowej, a także pojedyncze trzeszczenia umiejscowione przypodstawnie. Wartości ciśnienia tętniczego wynosiły około 160/100 mmHg.

W RTG płuc opisano zmiany o charakterze zastoinowo-zapalnym zlokalizowane w obu dolnych polach płucnych, a także niewielką ilość płynu w jamach opłucnowych (tab. III). Diagnostyka laboratoryjna ujawniła – z odchyleń – niewielką niedokrwistość oraz wykładniki stanu zapalnego (OB, CRP) (tab. II).

W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię sekwencyjną (amoksycylina wraz z kwasem klawulanowym, ciprofloksacyna, linkomycyna), a także zmodyfikowano dotychczasową terapię, zwiększając dawki β-adrenolityku, inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę oraz leków moczopędnych.

W niedługim czasie u chorej pojawił się uporczywy kaszel i duszność. Pacjentka uskarżała się na nawracające świsty, którym w badaniu przedmiotowym odpowiadały cechy nawracającego bronchospazmu.

Wykonane wówczas badania spirometryczne udokumentowały zaburzenia obturacyjne o średnio ciężkim nasileniu (tab. IV). Próba rozkurczowa (przyrost FEV1 o 15,8% wartości wyjściowej; zmienność bezwzględna FEV1 – 130 ml) została uznana w tym konkretnym przypadku za dodatnią [1]. Gazometria kapilarna nie wykazała niewydolności oddechowej. Punktowe testy skórne z alergenami inhalacyjnymi i pokarmowymi okazały się ujemne. Stężenie IgE całkowitego we krwi obwodowej mieściło się w granicach normy (36 UI/ml). Panel swoistych przeciwciał oddechowych wykazał jedynie obecność sIgE skierowanych przeciwko pyłkowi dębu w klasie I. Na podstawie klinicznego obrazu dolegliwości i dostępnych badań rozpoznano u omawianej pacjentki astmę o późnym początku. Po zastosowaniu w terapii inhalacyjnych glikokortykosteroidów, β-mimetyków oraz antagonistów receptora muskarynowego, a także po podjęciu decyzji o rezygnacji ze stosowania leków β-adrenolitycznych i inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę objawy bronchospastyczne ustąpiły.

Ze względu na liczne obciążenia chorobowe i skomplikowaną sytuację kliniczną pacjentki w lutym 2009 roku przeprowadzono w Klinice ambulatoryjną diagnostykę, której celem była ponowna ocena układu oddechowego i ewentualna weryfikacja rozpoznania astmy.

Stan chorej w okresie kilku miesięcy przed kontrolną wizytą w Klinice był dobry. Chora nie doświadczała epizodów duszności – odpowiadało to pełnej kontroli astmy (25 punktów uzyskanych
w teście ACT).

W badaniu przedmiotowym nie obserwowano objawów patologicznych nad płucami. Udokumentowano znaczną poprawę wydolności wentylacyjnej płuc w badaniach spirometrycznym (tab. IV).

Próba histaminowa wykazała graniczną nadreaktywność oskrzeli (PC20 13,2 mg, delta FEV1 – 24,2%) (tab. VI). U pacjentki utrzymano rozpoznanie astmy oraz zredukowano jej terapię zgodnie ze stopniem kontroli astmy.
 
OMÓWIENIE

Astma wydaje się być częstą chorobą w grupie osób powyżej 65. roku życia. Nie dysponujemy jednak spójnymi danymi dotyczącymi rozpowszechnienia tego schorzenia. Problem ten dobrze ilustruje przegląd badań epidemiologicznych dokonany przez Connolly’ego [2], w których rozpowszechnienie astmy wieku podeszłego było szacowane między 6,5 a 17%. Tak duże rozbieżności wydają się przede wszystkim odzwierciedlać trudności z ustaleniem jednorodnych definicji dotyczących populacji astmatyków powyżej 65. roku życia i jej niejednolity charakter. U podłoża problemów związanych z diagnostyką i oceną ciężkości przebiegu klinicznego astmy u pacjenta w okresie starości leży specyficzna manifestacja tej choroby, gdzie na niecharakterystyczne objawy chorobowe ze strony układu oddechowego nakładają się zmiany związane z procesem starzenia się organizmu, objawy współwystępujących chorób oraz efekty częstej w wieku podeszłym polipragmazji.

Starzenie się układu oddechowego związane jest z szeregiem strukturalnych i funkcjonalnych zmian, które mogą sprzyjać rozwojowi astmy [3]. Dotyczą one takich atrybutów choroby, jak cechy atopii, funkcja płuc, nadreaktywność oskrzeli, zapalenie w obrębie dróg oddechowych.

Nadreaktywność oskrzeli wzrasta wraz z wiekiem, a starzenie okazuje się być niezależnym czynnikiem ryzyka ujawnienia się nadreaktywności oskrzeli [3]. Na to zjawisko nakładają się dodatkowo choroby przebiegające z nadreaktywnością oskrzeli, takie jak lewokomorowa niewydolność krążenia i zakażenia układu oddechowego. Choroby te często występując u osób w podeszłym wieku, obserwowane były również u omawianej przez nas pacjentki w momencie pojawienia się objawów sugerującychastmę. Zjawisko przeoczenia objawów astmy lub ich błędnego przypisania innym jednostkom chorobowym jest powszechne w grupie chorych w zaawansowanym wieku.

Czy w przypadku omawianej pacjentki nie dokonano jednak błędnej nadinterpretacji objawów bronchospazmu? W tej niejasnej sytuacji klinicznej przesłankami, które skłaniały do postawienia i utrzymania rozpoznania astmy u omawianej chorej były: doskonała odpowiedź kliniczna na leki przeciwastmatyczne oraz dodatni wynik próby histaminowej wykonanej w stabilnym dla chorej okresie klinicznym. Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że część pacjentów w podeszłym wieku nie jest
w stanie sprostać wymogom diagnostyki pracownianej układu oddechowego.

Dotyczy to szczególnie procedur wymagających od poddawanych badaniom osób pewnej sprawności i ścisłej współpracy z personelem medycznym, takich jak: badania spirometryczne, pomiar tlenku azotu w wydychanym powietrzu czy pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla. Badania te stanowiły trudność również dla omawianej pacjentki.

Kliniczna manifestacja astmy komplikowana jest nie tylko przez współistniejące schorzenia, ale także przez stosowane leczenie. Zjawisko wielochorobowości niesie bowiem ze sobą ryzyko ujawnienia się działań niepożądanych leków – jest to szczególnie wyraźnie wśród najstarszych pacjentów. U chorych na astmę i ciężką postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) [4] niebezpieczne incydenty zagrożenia życia, wielokrotnie obserwowane w naszej Klinice, mogą być wywołane terapią skojarzoną β-blokerem i inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę (ang.  „angiotensin converting enzyme inhibitors” – ACEi). β-adrenolityki należą do podstawowych leków stosowanych u pacjentów z rozpoznaniem choroby niedokrwiennej serca, zwłaszcza po przebytym zawale mięśnia sercowego, z przewlekłą niewydolnością krążenia i zaburzeniami rytmu. Choroby te są szczególnie częstym problemem wśród pacjentów w podeszłym wieku. Astma stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania β-adrenolitykow przez większość zaleceń. Wytyczne te opierają się jednak na opisywanych w literaturze naukowej przypadkach wywołania ciężkich epizodów skurczu oskrzeli u chorych z rozpoznaniem astmy przyjmujących niekardioselektywne leki
β-adrenolityczne.

Dane dotyczące stosowania kardioselektywnych β-blokerów u astmatyków zostały zebrane w metaanalizie dokonanej przez Salpeter i wsp. [5] pochodzącej z 2002 roku. Na podstawie tego opracowania można wysnuć wniosek, że kardioselektywne β-blokery są bezpiecznymi preparatami u pacjentów chorujących na astmę o łagodnym i umiarkowanym przebiegu. Omawiana analiza opierała się jednak na badaniach klinicznych o dużych ograniczeniach. Większość z nich nie uwzględniała osób w podeszłym wieku, kobiet oraz pacjentów, u których rozpoznawano umiarkowana i ciężką postać astmy oskrzelowej, a także dotyczyła pojedynczej dawki β-blokera. Wiadomo jednak, że wiek pacjenta jest znaczącym czynnikiem wpływającym na skuteczność i bezpieczeństwo terapii.

W opisywanym przez nas przypadku chora przyjmowała od kilku lat β-adrenolityki, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz kwas acetylosalicylowy. Leki te pojawiły się w ordynacji lekarskiej na wypisie szpitalnym pochodzącym z 2002 roku, brak jednak danych czy były stosowane już wcześniej. Co ciekawe, od tego czasu chora zaczęła obserwować u siebie epizody duszności, które wiązano jednak ze schorzeniami krążeniowo-naczyniowymi. Pacjentka przyjmowała przez długi okres bisoprolol w dobowej dawce 5 mg, którą zredukowano do dawki 2,5 mg
z powodu bradykardii. W trakcie pobytu szpitalnego zwiększono dawkę bisoprololu do 5 mg dobowo, co wywołało objawy bronchospazmu.

Praca Chena i wsp. [6] dowodzi, że wśród pacjentów powyżej 65. roku życia chorujących na astmę oskrzelową lub POChP i po przebytym zawale mięśnia sercowego stosowanie leków β-adrenolitycznych jest związane ze zmniejszeniem umieralności w okresie jednego roku obserwacji jedynie w przypadku łagodnych zaburzeń obturacyjnych. W praktyce dotyczyło to chorych, którzy nie wymagali stosowania β2-mimetyków [6]. Na podstawie przeglądu współczesnej literatury można wysnuć wniosek, że leki β-adrenolityczne wydają się być bezpiecznymi jedynie u chorych na astmę w stabilnym okresie choroby. Obecny stan wiedzy nie pozwala przewidzieć ewentualnego wpływu omawianej terapii na częstość zaostrzeń objawów astmy i ciężkość ich przebiegu. Nie dysponujemy także danymi pozwalającymi określić, jak pacjenci, u których doszło do nasilenia objawów obturacyjnych, będą reagować na blokadę receptora β.

Wraz z postępującym starzeniem dochodzi do pogłębiającej się dysfunkcji receptora β2-adrenergicznego [7], która manifestuje się upośledzeniem efektu bronchodilatacyjnego po podaniu leku β2-mimetycznego, stwierdzanym wśród chorych na astmę oskrzelową w podeszłym wieku. Wiedza ta powinna skłaniać do dużej ostrożności przy podejmowaniu decyzji o stosowaniu brokerów receptora β wśród astmatyków w zaawansowanym wieku. Kolejnym problemem jest wybór dawki β-blokera u pacjentów w omawianej grupie wiekowej. W analizie dokonanej przez Ranka i Li [8] pacjenci w okresie starości z rozpoznaniem astmy i choroby niedokrwiennej serca otrzymywali subterapeutyczne dawki tych leków. Co ciekawe, nie wykazano istotnych statystycznie różnic dotyczących częstości lekarskich ordynacji β-adrenolityków w zależności od stopnia ciężkości astmy. Leki te otrzymywało 28% z rozpoznaniem astmy łagodnej, 39% – astmy umiarkowanej oraz 39% z rozpoznaniem ciężkiej postaci tej choroby. Badanie to, opierające się na analizie kart wypisowych pacjentów, nie dostarcza jednak danych dotyczących tolerancji terapii i zakresu stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich. Co ważne i warte podkreślenia: pozytywny wpływ terapii β-blokerem na przeżywalność pacjentów po zawale mięśnia sercowego jest związany ze stosowaniem dawek tych leków mieszczących się w ich indeksie terapeutycznym. Dawki subterapeutyczne przynoszą korzyść pacjentom jedynie w zakresie poprawy jakości ich życia. Wydaje się więc, że wobec braku danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków β-adrenolitycznych u chorych z omawianej grupy, rozsądnym postępowaniem powinno być zastąpienie β-adrenolityka alternatywnym lekiem w terapii choroby niedokrwiennej serca.

Podobny problem dotyczy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę, grupy leków niezastąpionych w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz niewydolności krążenia, które jednocześnie poprzez wzrost stężenia miejscowej i osoczowej badykininy mogą wywoływać kaszel i ujawnienie się nadreaktywności oskrzeli [9].

Inhibitory enzymu konwertującego są powszechnie uważane za bezpieczne leki u osób chorujących na astmę. Objawy bronchospastyczne związane z przyjmowaniem ACEi są rzadkie, lecz wymagają rezygnacji ze stosowania tych leków w terapii. Przegląd literatury przynosi pojedyncze opisy astmy wieku podeszłego indukowanej przez inhibitory enzymu konwertującego [1]. Udział ACEi w ujawnianiu się objawów bronchoobturacyjnych nie jest jasny. Objawy te mogą być wywołane akumulacją cząstek będących substratami dla enzymu konwertującego angiotensynę, takich jak bradykinina czy substancja P, które biorą udział w procesach związanych z zapaleniem i reaktywnością dróg oddechowych.

Prezentowany przypadek dobitnie ilustruje problemy związane z diagnostyką i leczeniem osób w podeszłym wieku. Dylematy związane z terapią uwzględniającą współwystępowanie kilku chorób przewlekłych u osób w okresie starości będą stanowić coraz poważniejsze wyzwanie dla współczesnej medycyny.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Lindner K., Panaszek K., Machaj Z.: Astma u osób starszych. Pol Arch Med Wewn 2007; 117: 350-354.

2.    Connolly M.J.: Age-related changes in the respiratory system. [In:] Tallis R.C., Fillit H.M. i wsp.: Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology. Curchill Livingstone 2003: 489-493.

3.    Lindner K., Panaszek K., Machaj Z.: Relacje między starzeniem się a astmą wieku podeszłego. Pol Merk Lek 2008; 139: 45-47.

4.    Dobek R., Obojski A., Biełous-Wilk A., Barg W., Wytrychowski K., Rabski M.,  Panaszek B.: Stan astmatyczny u pacjenta leczonego metoprololem. Adv Clin Exp Med 2005; 14: 141-144.

5.    Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E.: Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002; 137: 715-725.

6.    Chen J., Radford M.J., Wang Y., Marciniak T.A., Krumholz H.M.: Effectiveness of beta-blokcer therapy after acute myocardial infarction in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1950-1956.

7.    Connolly M.J., Crowley J.J., Nielson C.P., Charan N.B., Vestal R.E.: Peripheral mononuclear leukocyte beta-adrenoceptors and nonspecific bronchial responsiveness to methacholine in young and elderly normals and asthmatics. Thorax 1994; 49: 26-32.

8.    Rank M.A., Li J.T.: β-Blocker prescription in elderly patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 1061-1062.

9.    ACE inhibitors and bronchospasm. Canadian Adverse Drug Reaction Newsletter. 1997, 7, 3: www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/carn-bcei_v7n3-eng.php#ACE_INHIBITORS.

10.    Lunde H., Hedner T., Samuelsson O.: Dyspnoea, asthma, and bronchospasm in relation to treatment with angiotensin converting enzyme inhibitors. BMJ 1994; 308: 593-594.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Karolina Linder
Klinika Chorób Wewnętrznych Geriatrii
i Alergologii AM we Wrocławiu
ul. Traugutta 57/59, 50-417 Wrocław
tel.: 71 733 24 00

Pracę nadesłano: 02.06.2010 r.
Przyjęto do druku: 06.07.2010 r.