WSTĘP

Astma jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się zmiennością nasilenia objawów. W okresie zaostrzenia dochodzi do obturacji oskrzeli i zaburzeń wentylacyjnych, które mogą prowadzić do niewydolności oddechowej. Obturacja ma charakter odwracalny, co oznacza, że w okresie remisji choroby pacjent może nie odczuwać żadnych objawów, a wyniki badań czynnościowych są prawidłowe. Z uwagi na fakt, że u podłoża choroby leży przewlekły proces zapalny (tzw. zapalenie alergiczne) wymaga ona przewlekłego leczenia, głównie przeciwzapalnego – także w okresie bezobjawowym. Podczas zaostrzeń, kiedy dominuje skurcz oskrzeli, kluczowe znaczenie ma leczenie bronchodilatacyjne. Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma – GINA), aktualizowane rokrocznie, określają zasady postępowania terapeutycznego u pacjentów z astmą, zarówno w okresie bezobjawowym, jak i zaostrzeń, uwzględniając stopień kontroli choroby.

Stosowane w leczeniu astmy leki zostały podzielone na 2 grupy: leki kontrolujące chorobę oraz leki objawowe – stosowane doraźnie. W aktualizacji GINA 2009 po raz kolejny podkreślono, że najskuteczniejszymi lekami kontrolującymi chorobę są glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) [1]. Ważną rolę w leczeniu przewlekłym odgrywają długodziałające β2-mimetyki wziewne (ang.  „long acting β2-agonists” – LABA), które także uznane zostały za leki kontrolujące. W leczeniu objawowym największe znaczenie odgrywają szybko działające β2-mimetyki wziewne (ang. „rapid acting β2-agonists” – RABA).

Formoterol jako jedyny posiada obie wyżej wymienione cechy – jego początek działania jest szybki, a efekt terapeutyczny utrzymuje się długo. Począwszy od stopnia trzeciego astmy powinien być stosowany w leczeniu przewlekłym, obok wGKS. Aktualnie dostępne są preparaty skojarzone, będące połączeniem wGKS i LABA w jednym inhalatorze (budezonid/formoterol; flutikazon/salmeterol; beklometazon/formoterol). Dotychczasowe badania wykazały większą skuteczność takiego leczenia w astmie, zmniejszenie liczby zaostrzeń oraz lepszą współpracę pacjenta – compliance [2–4] – w porównaniu z wynikami leczenia tymi samymi substancjami podawanymi w osobnych inhalatorach.

W ciężkich zaostrzeniach astmy niejednokrotnie konieczne jest włączenie do leczenia glikokortykosteroidów doustnych, ale ich stosowanie powinno być jak najkrótsze, aby zminimalizować ryzyko powikłań posterydowych.

CEL PRACY

Celem niniejszej pracy była ocena wiedzy lekarzy różnych specjalności w zakresie nowoczesnego leczenia astmy, a także znajomości i doświadczeń terapii astmy preparatami skojarzonymi.

MATERIAŁ I METODY

Grupę badaną stanowiło 201 przypadkowo wybranych lekarzy spośród około 600 biorących udział w XVI Sympozjum Naukowo-Szkoleniowym „Postępy w alergologii i pneumonologii”, które odbyło się w Krakowie w dniach 15–17 listopada 2009 roku. W grupie badanej znajdowało się 44 alergologów (22%), 49 pulmonologów (24%), 45 pediatrów (23%) oraz 21 (10%) lekarzy ze specjalizacją z chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej. 42 (21%) ankietowanych nie podało żadnej specjalizacji. Większość badanych jako swoje podstawowe miejsce pracy wskazało przychodnię specjalistyczną (n=70; 35%) oraz szpital (n=65; 32%), prywatny gabinet specjalistyczny – 28 lekarzy (14%), a gabinet lekarza rodzinnego 34 osoby (17%). Czterech lekarzy (2%) nie wskazało miejsca pracy. Lekarze biorący udział w badaniu posiadali minimum sześcioletnie doświadczenie zawodowe, ale większość z nich wykonywała zawód lekarza od  kilkunastu/kilkudziesięciu lat (średnia 24 lata; SD ±6,5). Dane poddano analizie statystycznej. 

Do badania opracowano własny kwestionariusz badawczy, który składał się z trzech części. W pierwszej z nich pytania dotyczyły leków najczęściej przepisywanych pacjentom z astmą, z uwzględnieniem okresów zaostrzeń oraz czynników wpływających na dobór schematu terapii. W części drugiej ankietowani mieli wskazać najczęściej zalecane preparaty wGKS i β2-mimetyków oraz określić typ preferowanego inhalatora. Pytania w tej części miały charakter otwarty. Część trzecia dotyczyła leczenia skojarzonego, gdzie pytania mające na celu wskazanie preparatów były także pytaniami otwartymi.

W całej ankiecie lekarze byli proszeni o posługiwanie się nazwami handlowymi dla uniknięcia pomyłek, odrębnego badania wymaga bowiem potwierdzenie prawidłowego kojarzenia nazw preparatów z zawartą w nich substancją czynną.

WYNIKI

Większość ankietowanych (43%) przepisuje swoim pacjentom chorym na astmę wGKS, 22% steroid wziewny + β2-agonistę, 15% steroid wziewny + lek antyleukotrienowy, 15% wymieniło wszystkie trzy grupy leków, a jedynie 1% sam lek antyleukotrienowy (siedmiu badanych – 3,5% nie wpisało żadnego leku). Lekarze wszystkich specjalności najczęściej wskazywali wGKS jako leki dominujące.

Preparat salbutamolu do nebulizacji (SteriNeb SalamolTM) był najczęściej wymienianym preparatem włączanym w zaostrzeniu astmy (60% odpowiedzi). Na drugim miejscu znalazł się budezonid w roztworze do nebulizacji (Pulmicort® Respules®) (41%), na trzecim prednizon w tabletkach (Encorton®) (40%), a na czwartym salbutamol w inhalatorze EasyHaler® (Buventol®) (22%). Rozkład odpowiedzi z uwzględnieniem specjalizacji i miejsca pracy przedstawiają ryc. 2 i 3.

O doborze schematu terapii przewlekłej najczęściej decydowały: stopień ciężkości astmy (88% odpowiedzi) oraz uzyskiwany stopień kontroli astmy (69%), a w dalszej kolejności wiek pacjenta (46%). Najczęściej stosowanymi preparatami w przewlekłym leczeniu astmy były w grupie wGKS: budezonid w inhalatorze Turbuhaler® (Pulmicort®) (71%) i propionian flutikazonu w Dysku (Flixotide®) (69%); a spośród β2-mimetyków : salmeterol w Dysku (Serevent®) (53%), formoterol w inhalatorze Aerolizer®(Foradil®) (33%) i formoterol w inhalatorze typu aerolizer (Oxodil®) (30%). Najchętniej przepisywanym inhalatorem był Dysk (47%) i Turbuhaler® (32%), a najrzadziej EasyHaler® i EasyBreathe® (po 3%) – ryc. 4–6. Lekarze alergolodzy i pulmonolodzy najczęściej przepisywali Pulmicort®,Serevent®, a najchętniej przez nich stosowanym inhalatorem był Dysk. Wśród pediatrów dominował Flixotide®, Serevent® i Dysk, podobnie jak wśród internistów i lekarzy rodzinnych.

W opinii ankietowanych najczęściej wymienianymi wskazaniami do monoterapii astmy przy użyciu wGKS są: drugi stopień choroby wg GINA (53% odpowiedzi) oraz wiek pacjenta do 5. roku życia (35%). Aż 12% ankietowanych paradoksalnie wybrało jako wskazanie do GKS-terapii steroidofobię. Współwystępowanie innych chorób (alergiczny nieżyt nosa i POChP) błędnie jako kolejne wskazania do monoterapii wGKS zaznaczyło odpowiednio 8% i 5% badanych.

Preparaty kombinowane są zgodnie z oczekiwaniem zalecane przez ankietowanych wszystkich specjalności pacjentom od trzeciego stopnia choroby wg GINA (53%), 28% wybrało odpowiedź „tylko u osób powyżej 12. roku życia” (głównie alergolodzy), a 20% zaleca je u każdego pacjenta chorego na astmę (głównie pediatrzy oraz interniści/lekarze rodzinni).

Najczęściej zalecanymi preparatami kombinowanymi były: flutikazon/salmeterol w Dysku (Seretide®) (44%) oraz budezonid/formoterol w inhalatorze Turbuhaler® (Symbicort®) (36%). Oba te leki wymieniło 18% badanych. Inne preparaty stosowało zaledwie 2%. 82% zadeklarowało znajomość terapii SMART (84% alergologów, 75% pulmonologów, 81% pediatrów, 76% internistów/lekarzy rodzinnych). Jednak jedynie 34% podało, że preparatem stosowanym w terapii SMART jest Symbicort®. Lek ten wymieniło 48% pulmonologów, 36% alergologów, 20% pediatrów, a jedynie 9% internistów i lekarzy rodzinnych (p=0,04).

DYSKUSJA

Mimo że stosowanie wGKS w leczeniu astmy jest niezbędne i zalecane od dawna przez wszystkie „konsensusy” [5], nie wszyscy ankietowani wymienili tę grupę leków jako najczęściej przepisywaną pacjentom. Bardzo mały odsetek badanych wymieniał także leki antyleukotrienowe. Dotyczyło to także specjalistów alergologów i pulmonologów. Podobnie Gourgoulianis i wsp. w swoich badaniach wykazali, że 69% lekarzy pierwszego kontaktu najchętniej w leczeniu astmy używa β-mimetyków wziewnych, a wGKS wymieniają oni dopiero na trzecim miejscu [6]. Natomiast lekiem najczęściej włączanym w zaostrzeniu choroby wśród ankietowanych jest SteriNeb SalamolTM (60%), a dopiero w dalszej kolejności Pulmicort® w nebulizacji. Aż 40% z nich wymieniło w tym punkcie również Encorton®, co pokazuje, że wybór pomiędzy nebulizowanym a doustnym GKS nie jest wśród lekarzy jednolity. Wśród alergologów Pulmicort® wymieniany był niewiele rzadziej niż SteriNeb SalamolTM, co oznacza najlepszą znajomość zasad leczenia zaostrzeń astmy w tej grupie lekarzy.

W swoich badaniach Loh i Wong porównywali preferencje lekarzy pracujących w publicznej i prywatnej ochronie zdrowia i wykazali, że lekarze „rządowi” przepisują najczęściej SABA (98%), wGKS (75%), a jako trzecią grupę wymieniają leki antyleukotrienowe (52%), natomiast lekarze praktykujący prywatnie: SABA (81%), wGKS (68%) i doustne wGKS (58%) [7]. Jako podstawowe kryterium wyboru intensywności terapii najczęściej był wskazywany stopień ciężkości astmy, a nie uzyskiwany stopień klinicznej kontroli choroby. Świadczy to o dużym utrwaleniu wśród lekarzy podziału i zaleceń stosowania takiego podejścia przez wiele lat. Zmiana podejścia do doboru leczenia przewlekłego astmy i wprowadzenie kryterium kontroli klinicznej jest stosunkowo niedawne (GINA 2006). Wskazuje to na konieczność szerokich dyskusji podkreślających wzajemny stosunek tych dwóch klasyfikacji klinicznych.

Budezonid i flutikazon są zalecane przez lekarzy z ankietowanej grupy z podobną częstością, natomiast wśród LABA: salmeterol częściej niż formoterol. Dominującym inhalatorem okazał się Dysk®, ale stosowany szczególnie często przez pediatrów i lekarzy rodzinnych. Alergolodzy i pulmonolodzy, chociaż najczęściej spośród sterydów wziewnych wybierali Pulmicort®, jako najchętniej stosowany inhalator wskazywali Dysk®. Poznanie przyczyn takiego wyboru wymaga dalszych badań. Na decyzję mogą wpływać preferencje pacjentów, przez których Dysk® jest chętniej wybierany niż np. inhalatory MDI i oceniany jako prosty w użyciu [8]. Nowe rodzaje inhalatorów oraz preparaty od niedawna dostępne na rynku były wybierane bardzo rzadko. Dotyczy to szczególnie preparatów skojarzonych (Symbicort®, Seretide®). Podkreślenia wymaga jednak fakt, że 20% badanych zaleca preparaty skojarzone u każdego pacjenta chorującego na astmę oskrzelową. Dotyczy to szczególnie pediatrów.

Większość badanych twierdzi również, że zna terapię SMART (82%), ale jedynie 34% potrafiło prawidłowo wskazać preparat stosowany w tej terapii. Przyczyną tego może być błędne kojarzenie każdej kombinacji wGKS/LABA jako terapii SMART. Nieznajomość zasad terapii SMART może prowadzić do zalecania pacjentom preparatu zawierającego salmeterol, a nie formoterol, co jest postępowaniem błędnym i niebezpiecznym dla zdrowia i życia pacjenta ze względu na wyraźne różnice farmakokinetyczne tych leków. Szczególnie niepokojący jest fakt, że rozbieżność między świadomością użycia wGKS/LABA jako terapii SMART a znajomością jej faktycznych zasad, czy chociażby rozwinięcia akronimu: Symbicort as Maintenace And Reliever Therapy – była obserwowana także wśród lekarzy specjalistów alergologów i pulmonologów.

Z przeprowadzonego badania wynika, że znajomość zasad przewlekłego leczenia astmy oraz jej zaostrzeń wśród lekarzy nie jest zadowalająca. Bardzo rzadko stosują oni leki skojarzone, błędnie określają wskazania do monoterapii wGKS, a także wykazują się małą znajomością terapii SMART, wbrew swoim własnym odczuciom. Rzadko wymienianą grupą były także leki antyleukotrienowe, co jest rozbieżne z szeroko dostępną informacją na ich temat. Wnioskować należy, że pomimo regularnie odbywających się szkoleń i konferencji poświęconych leczeniu astmy oskrzelowej, istnieje konieczność przeprowadzania dalszych szkoleń i warsztatów praktycznych dotyczących zasad leczenia przewlekłego i zaostrzeń astmy, szczególnie w zakresie od niedawna dostępnej w Polsce terapii skojarzonej. Szkolenia te muszą być kierowane przede wszystkich do lekarzy POZ, pediatrów, ale także w dalszym ciągu do specjalistów alergologów i pulmonologów.

Uzyskanie dobrej kontroli astmy, zapobieganie zaostrzeniom i hospitalizacji to podstawowe cele leczenia tej choroby. Aktualnie dostępne leki i inhalatory są coraz bardziej doskonałe, wygodne dla pacjentów, proste w użyciu i skuteczne. Muszą być one jednak zalecane i stosowane zgodnie z wytycznymi ekspertów.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Aktualizacja 2009. www.ginasthma.org.

2.    Pauwels R.A., Löfdahl C.G., Postma D.S. i wsp.: Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997 Nov 13; 337 (20): 1405-1141.

3.    Ind P.W., Dal Negro R., Colman N. i wsp.: Inhaled fluticasone propionate and salmeterol in moderate adult asthma I: lung function and symptoms. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998; Vol. 157, issue supp 3: A416.

4.    Vogelmeier C. i wsp.: Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005; 26: 819-828.

5.    Fal A.M., Muszyńska A., Felińczak A., Grzebieluch J.: Terapia SMART – opinie i doświadczenia lekarzy. Współcz Alergol Info 2007 T. 2 nr 5-6: 172-177.

6.    Gourgoulianis K.I., Lavdas E., Mizios P.: Prescription of bronchodilator drugs by primary health care physicians in asthma. Respiration 1994; 61 (4): 204-206.

7.    Loh L.C., Wong P.S.: Asthma prescribing practices of government and private doctors in Malaysia--a nationwide questionnaire survey. Asian Pac J Allergy Immunol 2005 Mar; 23 (1): 7-17.

8.    Sheth K., Bernstein J.A., Lincourt W.R., Merchant K.K., Edwards L.D., Crim C.C., Dorinsky P.M.: Patient perceptions of an inhaled asthma medication administered as an inhalation powder via the Diskus or as an inhalation aerosol via a metered-dose inhaler. Ann Allergy Asthma Immunol 2003 Jul; 91 (1): 55-60.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Marta Rosiek-Biegus
Katedra Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu
ul. Bartla 5
51-618 Wrocław
tel.: 71 347 93 59 w.213

Pracę nadesłano: 28.06.2010 r.
Przyjęto do druku: 30.07.2010 r.