WSTĘP

Polipy nosa są znane i opisywane od starożytności. Istnieją też przesłanki pozwalające przypuszczać, że towarzyszą człowiekowi od czasów pionizacji naszych przodków. Pierwsze pisemne doniesienia na temat etiopatogenezy i leczenia polipów zawdzięczamy Hipokratesowi. Chociaż od tego czasu powstało wiele teorii, jednak do dzisiaj nie mamy wystarczającej wiedzy o przyczynach ich powstawania. Obecnie obowiązuje definicja polipów nosa przyjęta w 1994 r. na Konferencji we Fredensborgu przez międzynarodową grupę ekspertów [1]. Brzmi ona następująco: „Polipy nosa są wysunięciem łagodnie zmienionej, obrzękniętej błony śluzowej nosa od strony przewodów nosowych w kierunku jam nosa”.

Przedstawiono jednocześnie propozycję klasyfikacji polipów nosa:

1. Polipy nosa jednostronne.

2. Polipy nosa obustronne:

a.    bez towarzyszących schorzeń,

b.    z astmą,

c.    z astmą i nietolerancją NLPZ,

d.    miejscowe lub ogólne niedobory odpornościowe.

W zasadzie podział ten z różnymi modyfikacjami wprowadzanymi przez kolejnych badaczy obowiązuje do dzisiaj [2]. Podobnie podejście do leczenia polipów nosa jest poddawane ciągłym zmianom adekwatnym do aktualnego stanu wiedzy. Najnowsze zalecenia dotyczące kompleksowego podejścia do problemu systematyki
i leczenia zapaleń zatok i polipów nosa podała europejska grupa ekspertów w wytycznych EPOS w 2007 r. [3].

Do końca lat siedemdziesiątych XX wieku w zasadzie obowiązywało w leczeniu polipów nosa postępowanie chirurgiczne. Prace rynologów prowadzone od początku lat 80-tych ubiegłego wieku pozwoliły z jednej strony na opracowanie bardziej oszczędnych dla struktur nosa i zatok przynosowych metod operacyjnych – tzw. chirurgii czynnościowej. Natomiast wiedza na temat mechanizmów zapalenia komórkowego rozwinęła metody leczenia zachowawczego, opartego na terapii przeciwzapalnej [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Częstość występowania polipów nosa waha się w opracowaniach różnych autorów od 0,2% [6] do 4% [12]. U mężczyzn polipy występują 2-4 razy częściej [13]. Są to dane dotyczące chorych zgłaszających się do lekarzy z powodu ich manifestacji klinicznej. W badaniach endoskopowych, TK, NMR i sekcyjnych u osób, u których nie występowało podejrzenie polipów nosa znajdowano je w ok. 10-40% [14].

Etipoatogeneza polipów jest oparta na procesach zapalnych toczących się zarówno w obrębie nosa i zatok przynosowych, jak i ogólnoustrojowo. Przyjmuje się, że za powstawanie polipów odpowiedzialne są trzy czynniki: uszkodzenie nabłonka, odczyny komórkowe i miejscowe uszkodzenie autonomicznego układu nerwowego współwystępujące ze sobą [15, 16, 17, 18].

Największe znaczenie ma infiltracja granulocytów kwasochłonnych i komórek linii limfocytarnej. Stąd też większość badaczy w ponad 80% znajduje polipy eozynofilowe. Uszkodzenie nabłonka i elementów autonomicznego układu nerwowego jest efektem wzmożonej aktywności eozynofilów i wpływu ich mediatorów: cytotoksycznych i propagujących reakcję zapalną [13, 19, 20, 21].

Pomimo tak wielkiej przewagi polipów eozynofilowych, diagnostyka powinna dać odpowiedź, z jakiego rodzaju rozrostem i jak zlokalizowanym mamy do czynienia, co jest konieczne dla doboru najskuteczniejszej metody leczenia. Wśród wykonywanych badań, oprócz diagnostyki pozwalającej określić lokalizację i stopień rozrostu polipów, wykonywana jest cytologia złuszczeniowa oraz badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego [2, 12, 22, 23]. Te dwie metody pozwalają nie tylko wykazać ewentualną atypię komórkową, która jest charakterystyczna dla rozrostów, ale przede wszystkim rodzaj dominujących komórek zapalnych. Obie metody pozwalają na ocenę komórkową polipów nosa. Cytologia złuszczeniowa jest badaniem zdecydowanie mniej obciążającym chorego i dlatego może być częściej stosowana zarówno w diagnostyce przedoperacyjnej, jak i w kontroli skuteczności leczenia donosowymi glikokortykosteroidami [10, 23, 24].

Celem pracy było ustalenie, czy cytologia złuszczeniowa jest pełnowartościowym zamiennikiem badania hist-pat w diagnostyce chorych operowanych z powodu polipów nosa.

MATERIAŁ I METODY

Badaniami objęto 92 osoby zakwalifikowane do leczenia operacyjnego w NZOZ „Silesia – Med” z powodu polipów nosa i zatok. Wiek chorych wynosił od 18 do 80 lat (średnio 48,31±14,11). 58 pacjentów (63,1%) stanowili mężczyźni. Stopień zaawansowania polipów oceniono na znaczny. Chorzy byli operowani bądź po raz pierwszy, bądź były to reoperacje. 

Materiał pooperacyjny wszystkich pacjentów został poddany badaniu histopatologicznemu. Analizę cytologiczną przed zabiegiem wykonano u 74 badanych. Grupę kontrolną dla tej metody stanowiły 32 zdrowe rynologicznie osoby w wieku od 22 do 77 lat (średnia 56,98 lat±6,99), 18 kobiet i 14 mężczyzn. Obydwie grupy nie różniły się statystycznie w zakresie płci i wieku (p=0,082). 

Badanie histopatologiczne wykonano z materiału pooperacyjnego, utrwalonego w 10% roztworze formaldehydu w osobnych pojemnikach dla każdego przewodu nosa. Badanie przeprowadzano w barwieniu hematoksyliną i eozyną według obowiązujących dla tej metody zasad w pracowni patomorfologicznej NZOZ „Diagno-Med”  w Siemianowicach Śląskich.

Analiza cytologiczna wykonywana była w okresie przedoperacyjnym metodą cytologii złuszczeniowej. Materiał pobierano z szypuły polipa ezą bakteriologiczną o średnicy oczka 4 mm i nanoszono na szkiełko podstawowe, drugim szkiełkiem równomiernie rozprowadzając po powierzchni. Utrwalano w 96% alkoholu etylowym przez 10 minut, suszono i barwiono hematoksyliną i eozyną. Preparat zamykano szkiełkiem nakrywkowym w balsamie. Oglądano pod powiększeniem 40x oceniając skład procentowy komórek napływowych i komórek nabłonka. W obu populacjach przeliczano po 100 komórek. W razie wątpliwości diagnostycznych komórki badano pod powiększeniem 100x.

Wyniki grupy kontrolnej porównano z opublikowanymi normami cytologicznymi dla osób zdrowych opracowanymi przez Miszke i Sanokowską [25]. Analiza statystyczna opracowana została testami nieparametrycznymi Manna-Withneya i testem niezależności א².

WYNIKI

W żadnym z badanych 92 przypadkach nie stwierdzono procesu nowotworowego. Zestawienie typów histologicznych polipów przedstawiono w tabeli I.

Badanie cytologiczne przeprowadzone zostało u 74 chorych w okresie przedoperacyjnym. Celem badania było ustalenie obrazu komórkowego w grupie badanej, porównanie z wynikami uzyskanymi u osób zdrowych oraz ustalenie korelacji uzyskanych wyników z pooperacyjnym badaniem histopatologicznym. Wyniki przedstawiono w tabeli II.

DYSKUSJA

Badanie histopatologiczne jest niekwestionowanym standardem w postępowaniu z materiałem pooperacyjnym. W aspekcie oceny komórkowej podzielamy poglądy innych autorów o niezwykle ważnej roli, jaką pełni wiedza na temat budowy polipów w prawidłowym postępowaniu terapeutycznym [13, 14, 20, 22, 26, 27]. Zwłaszcza, jeżeli uwzględnimy szczególnie wysoki procent nawrotów procesu chorobowego po leczeniu wyłącznie operacyjnym.

Oceniający materiał pooperacyjny patomorfolog opisywał polipy według dominującej w ich budowie komórki i określał je jako eozynofilowe, neutrofilowe, limfocytarne bądź plazmocytarne. Analiza histologiczna wykazała, że u większości chorych były to polipy eozynofilowe – prawie 70%. Wynik ten nie odbiega od obserwacji wyżej wymienionych autorów, którzy ten rodzaj polipów znajdowali w swoim materiale nawet w 90%. W przedstawionych wynikach zaobserwowaliśmy natomiast 30% obecność komórek, o których rzadko wspominają inni autorzy. Dotyczy to plazmocytów (22,8%).

Składzień [28] zalicza obecność tych komórek do szeroko pojętego układu białokrwinkowego i kwalifikuje w podziale jako polipy neutrofilowe. Jednak dominacja plazmocytów i limfocytów w tych przypadkach była tak wyraźna, a różnice patofizjologiczne pomiędzy nimi a neutrofilami zbyt duże, wydaje się więc, że trudno pominąć je i zakwalifikować jako polipy neutrofilowe czy eozynofilowe.

Istotna jest również obserwacja braku rozpoznania polipów neutrofilowych, które w przytoczonym piśmiennictwie oceniane były na ok. 10-30%. Możliwym wydaje się przypuszczenie, że polipy neutrofilowe są postaciami wtórnymi do eozynofilowych, bądź plazmocytarnych, a charakter swój zmieniają pod wpływem nadkażenia bakteryjnego polipów nosa. Ciekawe badania na temat współistniejącego nadkażenia polipów szczepami bakteryjnymi opublikowała Rostkowska-Nadolska [29]. Podobnie znane jest częstsze występowanie infekcji bakteryjnych u chorych ze współistniejącym ANN, mające przyczynę w obniżeniu miejscowej odporności. Zbieżne wydają się poglądy Samolińskiego [30], który uważa, że obecność granulocytów kwasochłonnych jest zjawiskiem pierwotnym w etiopatogenezie polipów nosa.  

Diagnostyka cytologiczna była szeroko opisywana w literaturze zarówno polskiej, jak i światowej i znalazła swoje miejsce wśród metod badawczych polipów nosa [10, 24, 25, 26]. Jednak w obserwowanej praktyce laryngologicznej wydaje się, że metoda ta nie jest stosowana rutynowo, a podejście do niej lekarzy praktyków jest nieufne. W naszej praktyce badanie to jest rutynowym postępowaniem w diagnostyce pierwotnej, jak również w celu kontroli procesu zapalnego.

Wykorzystujemy je zarówno w badaniu polipów nosa, jak i szeroko pojętej oceny stanu zapalnego toczącego się w błonie śluzowej nosa. Podejście takie poparte jest doświadczeniem znanych badaczy tego tematu [10, 23, 24, 25, 26], a także doświadczeniami własnymi.

Porównując wyniki cytologiczne uzyskane w grupie badanej z grupą kontrolną wykazaliśmy różnice w zakresie komórek napływowych – znamiennie więcej było komórek kubkowych (p<0,001), co świadczy o aktywnym procesie zapalnym w śluzówce chorych z grupy badanej. Stosunek komórek kubkowych do walcowatych winien wynosić 1:5 [25]. I podobny stosunek znajdujemy w gr. kontrolnej. Wśród chorych z polipami proporcje te uległy zmianie na niekorzyść komórek nabłonka cylindrycznego.

Podobnie w zakresie komórek napływowych odsetek eozynofilów i plazmocytów był znamiennie wyższy w obrębie grupy badanej. Test Manna-Withneya w porównaniu obu grup komórek wykazał wysoką znamienność statystyczną (p<0,001). W grupie kontrolnej istotnie więcej było neutrofili. Jednak preparaty te były „rzadsze”, czyli mniej komórek znajdowano w polu widzeniu w porównaniu z chorymi z aktywnym stanem zapalnym. Obrazy te odpowiadają opisowi zdrowej śluzówki nosa opublikowanemu przez Miszke i Sanokowską [25].

Ciekawą obserwacją było „zagęszczenie” preparatów wśród grupy kontrolnej w porównaniu z ocenami sprzed kilkudziesięciu i kilkunastu lat prowadzonymi przez innych badaczy. Podobną zależność obserwowali zarówno Mygind [24], jak i Miszke [25]. Obydwaj autorzy tłumaczą ten proces tym, że coraz więcej osób jest obciążonych atopią, a u tzw. zdrowych może się ona rozwijać nie dając jeszcze objawów klinicznych. Stąd możliwość kwalifikacji ich do grupy kontrolnej, jako wolnych od chorób nosa i zatok. Innym aspektem zwiększonego przenikania komórek napływowych do śluzówki oraz bardziej nasilonego złuszczania komórek nabłonka może być wzrost zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i jego drażniący wpływ na śluzówkę nosa.

W związku z łatwością wykonywania badań cytologicznych oraz ich niskimi kosztami i niewielkim obciążeniem dla chorego założeniem naszym było porównanie tych badań z wynikami pooperacyjnej diagnostyki histopatologicznej, której wartość jest ogólnie przyjęta w rutynowym postępowaniu diagnostycznym. Na ryc. 1 przedstawiliśmy porównanie histologicznie potwierdzonych polipów eozynofilowych i nieeozynofilowych w aspekcie potwierdzenia tych rozpoznań w badaniu cytologicznym. Wyniki zarówno dla jednej, jak i drugiej grupy polipów zgadzały się z poprzedzającą oceną cytologiczną. Zgodność ta była wysoce znamienna statystycznie (p<0,001).

Publikacje Zawiszy i Hinka [26] negują obecność limfocytów w cytogramach. W naszych badaniach znajdujemy je w zasadzie u wszystkich chorych, a nawet w pewnej grupie są komórkami dominującymi, co podano powyżej. Jednak wyraźnie różniły się miejsca pobierania materiału. Wymienieni autorzy dokonywali wymazów z dolnych powierzchni polipów. W naszych badaniach do pobrania materiału wybraliśmy szypułę polipa, jako że jest ona najsilniej unaczyniona, a tym samym znajduje się tam najwięcej komórek napływowych.

Również różnice wystąpiły w ocenie metaplazji płaskonabłonkowej, którą wspomniani autorzy zauważyli. Nie potwierdziliśmy tego zjawiska. Błona śluzowa na powierzchni polipów jest znacznie bardziej „rozdęta” i ulega wpływom środowiska zewnętrznego niż ich podstawa.

Wobec tego po pierwsze mniejsza jest możliwość metaplazji, a po drugie obserwujemy dużą zgodność obrazów cytologicznych z histopatologicznymi, zwłaszcza w stosunku do kluczowych komórek odpowiadających za stan zapalny.

WNIOSKI

1. W badaniach histopatologicznych polipów stwierdzono 30% dominację komórek plazmatycznych i limfocytów. Może to pozwolić na wyodrębnienie ich jako oddzielnej grupy w podziale patomorfologicznym polipów nosa. Są to jednak doniesienia wstępne, które niewątpliwie wymagają dalszych badań na większych grupach chorych.

2. Cytologia złuszczeniowa może być wykorzystywana do rutynowej oceny polipów na etapie diagnostyki przedoperacyjnej. Umożliwia również kontrolę pooperacyjną chorych i modyfikację leczenia farmakologicznego w zależności od nasilenia cech zapalenia eozynofilowego w cytogramach. 

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Position statementon nasal polyps – stanowisko grupy międzynarodowych  ekspertów 18-19. 06. 1994, Fredensborg, Dania. Rhinology 1994; 32: 126.

2.    Samoliński B., Arcimowicz M.: Leczenie farmakologiczne polipów nosa – rola glikokortykosteroidów. [W:] Nieżyty nosa. Wyd. naukowe Scholar, Warszawa  2000: 69-94.

3.    EPOS – Europen Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology 2007; Supl. 20: 33-49.

4.    Arsen K. i wsp.: Clinical course of patients with primary nasal polyps: Acta  Oto-Laryngol 1994; 114: 556-559.

5.    Drake-Lee A.B.: Medical treatment of nasal polyps. Rhinology 1994; 32, 1.

6.    Holmberg K., Karlsson G.: Nasal polyps: medical or surgical management? Clin Exp  Allergy 1996; 26, Supl. 3, 23.

7.    Kennedy D.W.: Functional endoscopic sinus surgery – theory and diagnostic evaluation. Arch Otorhinolaryngol 1985; 111: 576-582.

8.    Lund V.J.: Functional endoscopic sinus surgery in the management of chronic rhinosinusitis - an objective assessment. J Laryngol Otol 1991; 105: 832-835.

9.    Stammberger H.: Endoscopic endonasal surgery – new concepts in treatment recurring sinusitis. Part 1: Anatomical and pathophysiological considerations. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1986; 94: 143-147.

10.    Tarchalska-Kryńska B., Samoliński B., Białek S., Zawisza E.: Corticosteroids and surgical therapies of the nasal polyps in cytological evaluation. Int Rev Allergol Clin Immunol 1999; 5 (1): 21-24.

11.    Tos M., Drake-Lee A.B., Lund V.J., Stammberger H.: Treatment of nasal polyps - medication or surgery and which technique. Rhinology 1989; Suppl. 8, 45.

12.    Bachert C., Gevaert P., van Cauwenberge P.: Nasal polyposis - a new concept on the formation of polyps. ACI 1999; 11: 130-135.

13.    Drake-Lee A.B.: Nasal polyps. [W:] Rhinitis: Royal Society of Medicine Services Limited, London 1989: 141-167.

14.    Larsen P.L. i wsp.: The early stages of polyp formation. Laryngoscope 1992; 102: 670-677.

15.    Al-Bazzaz F., Yadawa V.P., Westenfelder C.: Modification of Na+ and Cl- transport in canine tracheal mucosa by protaglandins. Am J Physiol 1981; 240: 101-105.

16.    Petruson K., Hansson H.A., Petruson K.: Insulin-like growth factor I is a possible  pathogenic mechanism in nasal polyps. Acta Otolaryngol (Stockh) 1988; 106, 156.

17.    Lin J.K., Wang H.W., Su W.Y.: Noradrenergic innervation of nasal polyps and polypoid mucosae. Auris, Nasus, Larynx 1996; 23: 121-126.

18.    Fang S.Y., Shen C.L., Ohyama M.: Presnce of neuropeptides in human  polyps. Acta Oto-Laryngologica 1994; 114: 324-328.

19.    Fal A.M.: Przeciweozynofilowy efekt Il-12 i Il-18. Mechanizmy regulacji tkankowej. Rozprawa habilitacyjna. Akad. Med. we Wrocławiu 2002.

20.     Djukanović R.: Nasal polyps – model of chronic respiratory mucosal inflammation. Clin Exp Allergy 1995; 25, 7: 643-650.

21.    Jung T.T.K. i  wsp.: Prostaglandins, leucotriens and other arachidonic acid metabolites in nasal polyps and nasal mucosa. Laryngoscope 1997; 97: 184-187.

22.    Min Y.G., Kim Y.J., Yun Y.S.: Distribution of eosinophil granule proteins in nasal mucosa of atopic patients with nasal polyposis. ORL J 1996; 58: 82-86.

23.    Miszke A., Sanokowska E.: Cytologia polipów nosa. Otolaryngol Pol 1995; 49 (3): 225-230. 

24.    Mygind N., Thomsen J.: Cytology of the Nasal Mucosa. Arch Klin Exp Ohr - Nas- u Kehlk Heilk 1973; 204: 123-129.

25.    Miszke A, Sanokowska E.: Cytologia zdrowej błony śluzowej nosa. Otolaryngol Pol 1985; 39, 1: 25-31.

26.    Zawisza E. i wsp.: Badania cytologiczne i histologiczne polipów nosa. Otolaryngol Pol 1978; 1, 37.

27.    Bachert C. i wsp.: An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003; 58: 176-191.

28.    Składzień J.: Polipy nosowe. Terapia 2000; 8 (9), z. 1: 4-5.

29.    Rostkowska-Nadolska B., Fleischer M.: Flora bakteryjna jako potencjalny czynnik etiopatogenetyczny polipów nosa. Wiad Lek 2002; 55 (11/12): 699-705.

30.    Samoliński B.: Polipy nosa: rozdz. 12, s. 187-1994, oraz Immunologiczne podstawy nieżytów nosa: rozdz. 7, s. 93-109. [W:] Choroby nosa i zatok przynosowych. Pod red. Krzeski A. i Janczewski G. Wyd. Sanmedia Sp. z o.o., Warszawa 1997.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Jarosław A. Ślifirski
Niepubliczny Zakład Alergologii i Laryngologii
43-225 Wola, ul. Poprzeczna 1
tel.: +48 032 211 82 12 
e-mail: jslifirski@interia.pl

Pracę nadesłano: 18.09.2008 r.
Przyjęto do druku: 20.10.2008 r.