Alergologia Info, 2008,III,3; 78-82

Przyczyny kaszlu przewlekłego w materiale własnym

Marcin Grabowski*, Bernard Panaszek


Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu

  • Tab. I. Charakterystyka badanej grupy
  • Tab. II. Rozkład wyników testów skórnych oraz wziewnej próby prowokacyjnej z histaminą

Wstęp: Kaszel przewlekły, czyli trwający powyżej 8 tygodni, jest uporczywym objawem pogarszającym jakość życia. Najczęstszymi przyczynami kaszlu przewlekłego są: astma, choroba refluksowa przełyku (GERD), zespół kaszlowy związany z górnymi drogami oddechowymi (upper airway cough syndrome - UACS), przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Często jednak rozpoznanie przyczyny kaszlu przewlekłego nie jest łatwe, przesuwa się w czasie, a diagnoza nie jest właściwie stawiana. Celem niniejszego badania było określenie przyczyn kaszlu przewlekłego w materiale własnym.

Materiał i metody: Diagnostyka kaszlu przewlekłego przeprowadzona została zgodnie z algorytmem podanym w wytycznych European Respiratory Society (ERS). Do badania włączono 25 pacjentów, którzy uskarżali się na suchy, przewlekły kaszel trwający od 6 miesięcy do wielu lat. Wszyscy pacjenci mieli już podejmowane próby diagnostyczne ustalenia przyczyny kaszlu.

Wyniki: U żadnego z pacjentów nie zanotowano odchyleń w badaniu przedmiotowym płuc, zdjęciach rentgenowskich, badaniu gazometrycznym. Wszyscy mieli prawidłowe poziomy d-dimerów, zapisy EKG oraz prawidłową wyjściową spirometrię. Badania te pozwoliły wykluczyć takie przyczyny kaszlu jak: przewlekła niewydolność serca, POChP, zatorowość płucna i nowotwory. W takiej grupie badanych GERD był najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego. U 30% badanych oprócz GERD rozpoznano drugą chorobę taką jak: choroba alergiczna, wariant kaszlowy astmy lub infekcja mykoplazmatyczna.

Wniosek: Wciąż zbyt rzadko myśli się o GERD jako przyczynie kaszlu przewlekłego, co przesuwa w czasie prawidłowe rozpoznanie przyczyny tej dolegliwości.

WSTĘP

Kaszel jest jednym z najczęstszych objawów występującym w wielu chorobach układu oddechowego, jak i spoza dróg oddechowych. W zależności od długości czasu trwania tego objawu wyróżnia się kaszel ostry trwający do 2 tygodni, podostry, który może przedłużać się do 8 tygodni, oraz kaszel przewlekły, którego długość trwania przekracza 8 tygodni. Uporczywy i suchy pogarsza jakość życia i jest częstą przyczyną zasięgania porady lekarskiej [1]. U większości chorych udaje się ustalić jego przyczynę. Jednak u 10 do 40% pacjentów z kaszlem przewlekłym jego przyczyna jest niemożliwa do ustalenia [1, 2].

Najczęstszymi przyczynami kaszlu przewlekłego są: astma, choroba refluksowa przełyku, zespół kaszlowy związany z górnymi drogami oddechowymi (upper airway cough syndrome - UACS) - dawniej zwany zespołem ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (postnasal drip syndrome - PNDS), przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) [3]. Większość z przyczyn kaszlu przewlekłego jest łatwa do rozpoznania na podstawie wywiadu i badań dostępnych w praktyce lekarzy rodzinnych. Niestety, u dużej liczby pacjentów diagnoza nie jest postawiona lub postawiona zostaje niewłaściwie. Opublikowanie wytyczne European Respiratory Society (ERS) [4] oraz American College of Chest Physicians (ACCP) [5] prezentują aktualną wiedzę na temat przyczyn i patomechanizmów przewlekłego kaszlu w różnych jednostkach chorobowych, podają też algorytmy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Po wykluczeniu płucnych i pozapłucnych procesów chorobowych jako przyczyn kaszlu przewlekłego, pozostaje grupa chorych, u których rozpoznawany jest przewlekły kaszel idiopatyczny (chronic idiopathic cough - CIC).

Kaszel jest fizjologicznym odruchem pozwalającym na usunięcie z dróg oddechowych ciał obcych lub wydzieliny. Może być inicjowany świadomie lub powstaje wskutek drażnienia receptorów kaszlowych przez bodźce mechaniczne (ciało obce, rozciąganie ścian dróg oddechowych, upowietrznienie miąższu płucnego), osmotyczne i chemiczne, takie jak: histamina, metacholina, kapsaicyna, bradykinina, tromboksan, leukotrien C4 i substancja P [6]. Większość receptorów kaszlowych znajduje się w górnych drogach oddechowych, wśród komórek nabłonka i pod nim, jednak obecne są również w miąższu płucnym.

Receptory kaszlu znajdują się także poza układem oddechowym, między innymi w żołądku, przeponie i otrzewnej ściennej, w osierdziu, błonie bębenkowej i błędniku. Włókna wstępujące i zstępujące łuku odruchowego kaszlu w znacznej mierze zawarte są w nerwie błędnym. Ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym jest rozdzielny z ośrodkiem oddechowym.

Stan zapalny toczący się w drogach oddechowych i substancje produkowane przez komórki stanu zapalnego wywołują kaszel w przedłużających się infekcjach, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i astmie. W eozynofilowym zapaleniu oskrzeli, schorzeniu przebiegającym z eozynofilią we krwi oraz miejscowo w drogach oddechowych, ale bez nadreaktywności oskrzeli, za wystąpienie najważniejszego objawu chorobowego - kaszlu - odpowiedzialne jest zapalenie eozynofilowe [7, 8, 9]. Osobnym problemem jest opisany przez Fujimurę kaszel atopowy, który występuje u osób z potwierdzoną atopią, natomiast bez eozynofilii czy nadreaktywności oskrzeli [10]. 

Najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego, znajdującą się poza układem oddechowym, jest kaszel wywołany chorobą refluksową przełyku (GERD). Tylko niewielka część pacjentów z GERD ma objawy refluksu takie jak zgaga czy odbijania. Obecnie metodami zalecanymi w wytycznych, służącymi rozpoznawaniu GERD u pacjentów z przewlekłym kaszlem są: empiryczne leczenie lekiem z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) hamujące produkcję kwaśnego soku żołądkowego oraz monitorowanie przełykowego pH [5]. Gastroskopia nie jest metodą pierwszego rzutu w rozpoznawaniu GERD u pacjentów z kaszlem przewlekłym. Nie można wykluczyć refluksu u pacjentów, u których w gastroskopii nie stwierdzono zmian w obrębie błony śluzowej żołądka i przełyku. Jednak jeśli takie zmiany występują, przemawia to za chorobą refluksową jako przyczyną kaszlu [11].

Celem niniejszego badania było określenie przyczyn kaszlu przewlekłego u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii Akademii Medycznej we Wrocławiu pomiędzy marcem a sierpniem 2008 roku.

MATERIAŁ I METODY

Do badania włączono 25 pacjentów, w tym 4 mężczyzn, którzy kierowani byli do Kliniki z powodu kaszlu przewlekłego. Biorący udział w badaniu nie stosowali wziewnych glikokortykosteroidów oraz leków hipotensyjnych z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny w czasie badania i na 6 tygodni przed jego rozpoczęciem. Diagnostyka kaszlu przewlekłego przeprowadzona była zgodnie z algorytmem podanym w wytycznych European Respiratory Society (ERS) [4].

Kryteria włączenia do badania:

a)    pacjenci w wieku 18.-65. roku życia, nigdy nie palący papierosów,  

b)    cierpiący z powodu przewlekłego kaszlu (trwającego ponad 8 tygodni),

c)    bez infekcji dróg oddechowych i zatok w ciągu ostatnich 6 tygodni.

Kryteria wyłączenia z badania obejmowały: choroby systemowe takie jak: niewydolność krążenia (>II NYHA), niewydolność nerek, niewydolność wątroby, niewyrównana cukrzyca, choroby autoimmunologiczne i nowotworowe, ciąża, otyłość (BMI>30), wady układu mięśniowo-szkieletowego oraz brak zgody pacjenta na badanie lub brak współpracy z pacjentem.

Wszystkie procedury przeprowadzono w ramach hospitalizacji jednodniowej w Klinice. Postępowanie obejmowało zebranie wywiadu, zawierającego pytania dotyczące czasu trwania kaszlu, jego charakteru, czynników go wywołujących i łagodzących. Przeprowadzone zostało badanie fizykalne ze szczególnym uwzględnieniem gardła i zatok szczękowych.

U każdego pacjenta wykonano spoczynkowe EKG, gazometrię krwi arterializowanej, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej oraz zatok czołowych i obocznych nosa, pobranie wymazu spod nagłośni w celu oznaczenia antygenu Chlamydia pneumoniae metodą immunoenzymatyczną. Oznaczony też był poziom przeciwciał w klasie IgE (cIgE) i przeciwciał przeciwko Mycoplasma pneumoniae oraz eozynofilii: bezwzględnej we krwi obwodowej i w wymazie z nosa. Wybrane cechy charakteryzujące badaną grupę przedstawiono w tabeli I.

Celem stwierdzenia nadwrażliwości alergicznej, wykonane zostały punktowe testy skórne z alergenami wziewnymi takimi jak: roztocza kurzu domowego, sierść kota, psa, zarodniki grzybów Cladosporium i Alternaria, pyłki drzew I, drzew II, pyłki chwastów, pyłki traw. Jako kontrola dodatnia użyty był roztwór histaminy, a jako kontrola negatywna 0,9% roztwór chlorku sodu. Średnica bąbla dla danego alergenu równa bądź większa od bąbla dla histaminy była interpretowana jako wynik dodatni testu. Wydolność wentylacyjna oraz reaktywność oskrzeli określone zostały w badaniu spirometrycznym przy użyciu spirometru Lungtest2000 (z określeniem wartości FEV1, FVC oraz wskaźnika Tiffeneau) wraz z próbą histaminową, wykonywaną według własnego protokołu [12]. Roztwory histaminy (Histmine dihydrochlorid, Sigma-Chemie, Niemcy) w soli fizjologicznej o wzrastających stężeniach 0.125, 0.25, 0.5, 1.0, 2.0, 4.0, 8.0 i 16.0 mg/mL i objętości 1 mL każdy, podawane były wziewnie aż do ustalenia stężenia powodującego spadek FEV1 o 20% w porównaniu do wartości wyjściowej. Aerozol generowano przez nebulizator ultradźwiękowy SunMist 4650-U, DeVilbis, UK i podawany doustnie przez rurkę T. Za ujemny wynik próby przyjęto osiągnięcie stężenia 16.0 mg/mL ze spadkiem FEV1≤20%. Po wyrażeniu pisemnej zgody przez pacjenta, wykonywano gastroskopię z użyciem aparatu GIF-Q145 firmy Olympus, po wcześniejszym znieczuleniu gardła roztworem lignokainy.

Na podstawie powyższych badań postawiono rozpoznanie określające przyczynę kaszlu przewlekłego.

Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu Nr 2/2008.

WYNIKI

Do badania zakwalifikowano grupę pacjentów, którzy uskarżali się na suchy, przewlekły kaszel trwający od 6 miesięcy do wielu lat. Wszyscy pacjenci mieli już podejmowane próby diagnostyczne ustalenia przyczyny kaszlu. U żadnego z pacjentów nie zanotowano odchyleń w badaniu przedmiotowym płuc, zdjęciach rentgenowskich, badaniu gazometrycznym. Wszyscy mieli prawidłowe poziomy d-dimerów, zapisy EKG oraz prawidłową wyjściową spirometrię. Badania te pozwoliły wykluczyć takie przyczyny kaszlu jak: przewlekła niewydolność serca, POChP, zatorowość płucna i nowotwory. U 4 pacjentów stwierdzono nadwrażliwość alergiczną (dodatnie testy skórne), co potwierdzały również współwystępujące objawy choroby alergicznej. Tylko jedna z tych osób miała dodatnią spirometryczną próbę wziewną z histaminą, co pozwoliło na rozpoznanie kaszlowego wariantu astmy. U pozostałych 3 osób z dodatnim wynikiem testów skórnych rozpoznano kaszel atopowy. Próba z histaminą ponadto wypadła dodatnio u 3 osób, u których testy skórne były ujemne. Nie wykazano istotnej korelacji pomiędzy stężeniem całkowitego stężenia IgE, a nadreaktywnością oskrzeli (r=0,31, p>0,05). Jedna spośród badanych osób miała dodatnie miano przeciwciał w klasie IgM przeciwko Mycoplasma pneumoniae. U tej osoby była to prawdopodobna przyczyna kaszlu. Zestawienie wyników przedstawiono w tabeli II.

Cztery osoby podawały uczucie ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, co pozwalało rozpoznać UACS. Gastroskopię wykonano u 20 osób, które wyraziły zgodę na to badanie. U wszystkich tych osób stwierdzono cechy zapalenia błony śluzowej żołądka. Wszystkie te osoby miały również cechy zapalenia przełyku (opisane jako stadium A). W połowie przypadków (10) obecna była również przepuklina rozworu przełykowego. U wszystkich osób z rozpoznaniem kaszlowego wariantu astmy, kaszlu atopowego lub tylko dodatnią próbą histaminową wynik badania gastroskopowego był nieprawidłowy. Wobec czego u 6 osób rozpoznano współistnienie dwóch jednostek chorobowych a u 14 rozpoznano wyłącznie GERD jako przyczynę kaszlu.

Podsumowując należy zauważyć, że wobec otrzymanych wyników GERD było najczęstszą przyczyną kaszlu przewlekłego w badanej grupie. Zmiany obecne w gastroskopii współistniały z cechami infekcji mykoplazmatycznej w 1 przypadku lub nadreaktywnością oskrzeli w  4 przypadkach.

DYSKUSJA

Problemem kaszlu przewlekłego zajmuje się kilka ośrodków w świecie. Doniesienia na temat przyczyn kaszlu przewlekłego nie są liczne. Rubaiyat i wsp. przebadali 100 osób kierowanych do specjalistycznej kliniki kaszlu. U większości z badanych postawiono rozpoznanie kaszlu idiopatycznego. Najczęstszą zidentyfikowaną przyczyną kaszlu był UACS, a następnie GERD. Rzadziej rozpoznawano w tej grupie astmę czy POChP [2].

W grupie badanej przez Carney’a i wsp. również najliczniejszą grupą byli pacjenci z UACS i GERD. Natomiast Kastelik i wsp. wśród 131 pacjentów najczęściej stawiali rozpoznanie astmy i GERD, jednak do tego badania kwalifikowani byli również pacjenci z wyjściowo nieprawidłową spirometrią, co nie miało miejsca w badaniach cytowanych powyżej [13]. Podobne wyniki przedstawił również McGarvey i wsp. [1]. Znacznie mniejszy odsetek kaszlu przewlekłego związanego z GERD obserwuje się w Japonii, co tłumaczone jest odrębnością nawyków żywieniowych tego wschodnioazjatyckiego kraju w porównaniu do państw cywilizacji zachodniej, które to nawyki sprzyjają rozwojowi choroby refluksowej [14]. Fujimura i wsp. za to znacznie częściej rozpoznają kaszel atopowy [15].

W naszej grupie badanych uwagę zwraca niewątpliwie dużo większa rozpoznawalność choroby refluksowej aniżeli w cytowanych pracach. Przyczyny tego zjawiska można upatrywać zapewne w specyfice kierowanych do diagnostyki w naszym ośrodku pacjentów. Dostępność spirometrii, możliwość wykonania posiewów czy innych badań mogących wyjaśnić przyczynę przedłużającego się kaszlu pozwala skutecznie diagnozować pacjentów z tym problemem. Wydaje się jednak, że nadal zbyt rzadko myśli się o chorobie refluksowej jako przyczynie kaszlu przewlekłego. Stąd większość pacjentów z niewyjaśnionym do tej pory kaszlem ma takie rozpoznanie. Zbyt krótki czas obserwacji tych chorych po włączeniu leczenia lekiem z grupy inhibitorów pompy protonowej (pantoprazol w dawce 40 mg dwa razy dziennie) nie pozwala w tej chwili na weryfikację kliniczną tych rozpoznań.

Wysoka rozpoznawalność GERD w naszym badaniu może być także wyjaśniona faktem, iż stosowana w innych badaniach i zalecana przez europejskie i amerykańskie wytyczne pH-metria przełyku nie jest w stanie wykryć wszystkich zdarzeń refluksowych, prowadzących do podrażnienia błony śluzowej dróg oddechowych, wywołania kaszlu, jak również wywołania zmian morfologicznycb błony śluzowej przełyku [16].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    MacGarvey L.P., Heaney L.G., Lawson J.T. i wsp.: Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol. Thorax 1998; 53: 738-743.

2.    Rubaiyat A.: Haque Chronic Idiopathic Cough: A Discrete Clinical Entity? Chest 2005; 127: 1710-1713.

3.    Carney I.K.: A Systematic Evaluation of Mechanisms in Chronic Cough. Am J Respir Crit Care Med 1997; Vol. 156, pp. 211-216.

4.    Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R. i wsp.: ERS Task Force. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004; 24; 3: 481-492.

5.    Irwin R. i wsp.: Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129, supp 1.

6.    Canning B.J.: Anatomy and Neurophysiology of the Cough Reflex: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 129: 33S-47S.

7.    Brightling C.E., Ward R., Goh K.L.: Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; Aug, 160 (2): 406-410.

8.    Kardos P.: Eosinophilic bronchitis without asthma-an additional rare cause for chronic persistent cough (CPC)? A 30-year old patient with severe CPC due to eosinophilic bronchitis without asthma or hyperreactivity. Pneumologie 2001; May, 55 (5): 249-252.

9.    Gibson P.G., Dolovich J., Denburg J. i wsp.: Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989; Jun, 17, 1 (8651): 1346-1348.

10.    Fujimura M., Ogawa H., Yasui M. i wsp.: Eosinophilic tracheobronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic non-productive cough. Clin Exp Allergy 2000; 30: 41-47.

11.    Irwin R., Baumann M., Bolser D. i wsp.: Clinical Practice Guidelines Executive Summary: ACCP Evidence-Based Diagnosis and Management of Cough. Chest 2006; 129: 1-23.

12.    Liebhart J., Gładysz U., Krusińska E., Małolepszy J., Liebhart E., Woźniak M.: The computer assisted hitamine bronchoprovocation test. Int Rev Allergol Clin Immunol 1995; 1, 3: 30-38.

13.    Kastelik J.A., Aziz I., Ojoo J.C.: Investigation and management of chronic cough using
a probability-based algorithm. Eur Respir J 2005; 25: 235-243.

14.    Niimi A.: Geography and cough aetiology. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2007; 20: 383-387.

15.    Fujimura M., Abo M., Ogawa H., Nishi K., Kibe Y., Hirose T.: Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan. Respirology 2005; 10: 201-207.

16.    Blondeau K., Dupont L.J., Mertens V.: Improved diagnosis of gastro-oesophageal reflux in patients with unexplained chronic cough. Aliment Pharmacol Ther 25: 723-732.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Marcin Grabowski

Klinika Chorób Wewnętrznych,
Geriatrii i Alergologii AM
50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

Pracę nadesłano: 19.08.2008 r.
Przyjęto do druku: 18.09.2008 r.