WSTĘP

Pokrzywka jest niewątpliwie problemem interdyscyplinarnym. Pojawia się również w praktyce lekarza chorób nowotworowych. W rozważaniach onkologicznych pokrzywka klasyfikowana jest jako objaw lub też schorzenie skórne, bardzo rzadko związane ze złośliwym nowotworem narządów wewnętrznych. Często bagatelizuje się, a nawet pomija problematykę kwestii rewelatora choroby nowotworowej czy objawu samej choroby, chociaż pewne doniesienia na ten temat istnieją w literaturze. Pokrzywka zdecydowanie częściej wydaje się być konsekwencją terapii onkologicznej niezależnie od jej charakteru (chemioterapia – leki cytotoksyczne, radioterapia – promieniowanie jonizujące, leczenie ukierunkowane molekularnie, leczenie uzupełniające, wspomagające).

Rozważając cechy rewelatora choroby nowotworowej, częściej ujawnia się jej przewlekły charakter, aczkolwiek gwałtowny przebieg bywa eksponowany. W przypadku gdy mamy do czynienia z działaniem jatrogennym, powyższe proporcje zostają odwrócone.

PATOMECHANIZM

Patomechanizm pokrzywki, podobnie jak zresztą innych schorzeń alergicznych, w przypadkach dotyczących sytuacji onkologicznych nie jest znany. Istnieją dyskretne opisy w literaturze, pokazujące, iż pokrzywka może powstawać u osób, u których toczą się procesy nowotworowe, często o przewlekłym charakterze, którym z kolei „przy okazji” towarzyszą procesy zapalne. Związek pomiędzy pokrzywką a chorobą nowotworową nie został jednoznacznie potwierdzony ze względu na brak dowodów, wykluczających przypadkową zbieżność [8]. Idąc dalej, owe opisy w literaturze wskazują również, iż po usunięciu nowotworu może nastąpić całkowite wycofanie się zmian pokrzywkowych [5, 7]. Uważa się, iż pokrzywka ma wówczas charakter nieimmunologiczny, czyli taki, w którego rozwój nie są zaangażowane elementy nabytej odpowiedzi immunologicznej. Aktywacja komórek tucznych bywa najczęściej wynikiem działania szkodliwych czynników fizykalnych lub cytotoksycznych (mechanizm bezpośredniego działania toksycznego na komórki tuczne, uwalnianie ich zawartości, wpływ na procesy wewnątrzkomórkowe). Praktycznie u wszystkich takich chorych pokrzywka może być jedynym objawem nietolerancji leku, a osoby bardziej podatne nie prezentują swoistych przeciwciał IgE we krwi.

Należy zaznaczyć, że kolejne podanie leku nie musi lub wręcz nie skutkuje ponownym wystąpieniem objawów. W przypadku działania czynników fizycznych uważa się, iż do głosu może z kolei dochodzić mechanizm fotouczulenia. Pokrzywka może też być wynikiem wiązania antygenów przez receptory błonowe, wchodzące w skład pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, bowiem na błonie komórek zaangażowanych znajdują się receptory dla różnego rodzaju przekaźników, np. hormonów i peptydów biorących udział w neuroprzekaźnictwie. Może to w jakiś sposób objaśniać powstawanie zmian pokrzywkowych w stresie (prawdopodobny związek z uwalnianiem hormonu kortykotropowego, wzmożona regulacja receptora dla tego hormonu, który ma zdolność indukowania degranulacji komórek tucznych) [11]. Należy także wspomnieć, że niektóre obserwacje kliniczne potwierdzają występowanie przewlekłego obrzęku naczynioruchowego w przebiegu rozrostów limfoproliferacyjnych, przebiegających z niedoborem inhibitora C1 esterazy lub obniżeniem stężenia C1q i C4 składowych dopełniacza [10].

PODZIAŁ POKRZYWEK – NAZEWNICTWO

Jeżeli obrzęk skóry właściwej oraz zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych oraz pojawienie się charakterystycznych wykwitów w postaci bąbli ma związek z chorobą nowotworową, wówczas podział etiologiczny pozwala najczęściej wyodrębnić tzw. pokrzywkę polekową (związaną z przyjmowaniem leków terapii onkologicznej), pokrzywkę fizykalną (związaną z terapią cytostatykami w kontakcie bezpośrednim, np.: wynaczynieniem leku lub ekspozycją na promieniowanie jonizujące). Pokrzywce może towarzyszyć również obrzęk naczynioruchowy. Niektóre pozycje piśmiennictwa dla pokrzywki związanej z leczeniem onkologicznym używają również terminu „pokrzywka wtórna”. Biorąc pod uwagę charakter i czas wystąpienia, dokonuje się także podziału pokrzywek na ostre i przewlekłe [9].

OBJAWY

Bąbel pokrzywkowy w chorobie nowotworowej jest typowy, zwykle ma charakter swędzący i najczęściej usytuowany jest na podłożu rumieniowym. Czasami dochodzi do zlewania się zmian wystających nierzadko ponad powierzchnię skóry, co może powodować zajmowanie dość rozległych jej obszarów (tzw. swędzące plamy pokrzywkowe, obrzęk tkanki podskórnej). Czasami lokalizacja bąbli pokrzywkowych może sugerować ich etiologię [9].

REWELATOR CHORÓB NOWOTWOROWYCH

Kwestie rewelatora choroby nowotworowej dotyczą rzadkich i najczęściej kazuistycznych przypadków nowotworów litych, np. raka tarczycy czy raka żołądka. W przypadku nowotworów o podłożu hematologicznym lista nowotworów jest nieco bardziej rozbudowana. Eozynofilia idiopatyczna czy też białaczki – w tym szczególnie eozynofilowa – mogą być tu podane za dobry przykład. W większości przypadków jednak pokrzywka to problem dotyczący terapii przeciwnowotworowej [1, 2, 3, 6].

RADIOTERAPIA

W przypadku zastosowania energii jonizującej charakterystyczne staje się miejsce kontaktu z alergenem – obszar zajęty przez zmiany często jest charakterystycznym odwzorowaniem napromienianego pola (inaczej: obszar swędzących zlewnych zmian odpowiada geometrycznemu przekrojowi, a nawet wymiarom wiązki zastosowanego promieniowania). Bąble pokrzywkowe są zwykle drobne o dość subtelnym charakterze i powstają do kilku godzin po podanej ekspozycji. Chorzy zgłaszają na początku obrzęk i świąd, a występowanie bąbli dopiero w ciągu kolejnych dni po ekspozycji wywołującej (kwestia czujności chorego), gdy świąd jako najbardziej dokuczliwy objaw przybiera na sile. W takiej sytuacji trudne oczywiście staje się wskazanie „ekspozycji sprawczej”, aczkolwiek z pewnym przybliżeniem można ją określić, znając wielkość zaaplikowanej dawki promieniowania w momencie wystąpienia objawów. Po zaniku bąbli pokrzywkowych utrzymuje się nadal świąd wygaszany stosowaniem odpowiednich leków łagodzących. Pokrzywka w radioterapii wraz z innymi zmianami skórnymi funkcjonuje jako wczesny odczyn popromienny. Uszkodzenie komórek zarodziowych oraz różnicujących warunkuje powstawanie takiego właśnie odczynu, który dotyczy naskórka.

Wystąpienie odczynu wczesnego zależy od: rodzaju promieniowania (większe prawdopodobieństwo odczynu po terapii elektronowej niż fotonowej ze względu na płytszą penetrację warstw komórkowych naskórka), energii promieniowania (mniejsze uszkodzenia po zastosowaniu promieniowania wysokoenergetycznego związane z głębszą depozycją dawki), wielkości dawki frakcyjnej, wielkości obszaru napromienianego, podatności osobniczej na napromienianie, zastosowania terapii skojarzonych, w szczególności z użyciem radiouczulaczy (w leczeniu skojarzonym – radiochemioterapii) [4].

CHEMIOTERAPIA

Niektóre cytostatyki obarczone są stosunkowo wysokim ryzykiem wystąpienia tzw. reakcji polekowych o charakterze alergizującym. Do leków o dużym ryzyku wczesnego wystąpienia reakcji nadwrażliwości należy L-asparaginaza, docetaksel, paklitaksel, tenipozyd, późnego wystąpienia: karboplatyna, oksaliplatyna. Zmiany skórne często dotyczą skóry twarzy, szyi, ramion, tułowia, rzadziej kończyn. Działania niepożądane leków cytotoksycznych pojawiają się, gdy te kojarzone są z radioterapią w różnych sekwencjach czasowych. Cechuje je wtedy szczególnie nasilony charakter. Specyficzne reakcje skórne pojawiają się po podaniu: bleomycyny, prokarbazyny, fluorouracylu, doksorubicyny czy metoterksatu.

Lekami w największym stopniu indukującymi powstawanie reakcji skórnej nadwrażliwości są leki blokujące oś receptora naskórkowego czynnika wzrostu (ang. „epidermal growth factor receptor” – EGFR), do których należą drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozynowej (np. erlotynib) lub przeciwciała monoklonalne (np. cetuksymab). Reakcje skórne występują u blisko 60% chorych leczonych tymi lekami [6].

LECZENIE

W przypadku schorzeń onkologicznych podstawowe zalecenie dotyczące unikania czynnika wyzwalającego jest często praktycznie niemożliwe ze względu na konieczność kontynuowania terapii codziennie lub w ściśle określonych schematach. Pojawienie się pokrzywki nie jest problemem trudnym decyzyjnie, wpływającym np. na konieczność przerwania czy zakończenia terapii. Pokrzywkę towarzyszącą terapii onkologicznej leczy się równolegle. W praktyce pomocne okazują się być leki przeciwhistaminowe, które stanowią podstawę leczenia objawowego. Najczęściej są nimi blokery H1 I generacji – np. klemastyna  podawana dwukrotnie w ciągu doby. Rzadko dochodzi do włączenia sterydoterapii. Powszechnie zalecany w trakcie radioterapii jest hydrokortyzon w postaci 1% kremu wespół ze środkami kojącymi zawierającymi deksapantenol.

W niektórych sytuacjach rozważa się stosowanie radioprotektorów przed i w trakcie procesu terapeutycznego. W przypadku wystąpienia nadkażenia bakteryjnego i nasilenia świądu konieczne staje się zastosowanie preparatów powierzchniowych z antybiotykiem np. 1% metronidazolem lub przemywanie zajętej zakażeniem okolicy rozcieńczonym roztworem wody utlenionej. Można stosować antybiotyki doustne (zalecana doksycyklina w dawce 100 mg dwukrotnie w ciągu doby, flukloksacylina w dawce 500 mg trzykrotnie w ciągu doby) [4, 8].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Andersson R.G. i wsp.: Cutaneous manifestations of internal disease. Drug Discovery  Today: Disease Mechanisms 2008; 5 (1): 113-123.

2.    Boyce S. i wsp.: Paraneoplastic dermatoses. Dermatol Clin 2002; 20: 523-532.

3.    Klyn C.E. i wsp.: Cutaneous manifestations of internal malignancy. Diagnosis and  management. Am J Clin Dermatol 2006; 7: 71-84.

4.    Kowalski D.M.: Zmiany skórne w trakcie leczenia nowotworów złośliwych. [w:] Leczenie     wspomagające w onkologii. Termedia 2008; 13: 216-221.

5.    Lindelof B. i wsp.: Chronic urticaria and cancer: an epidemiological study of 1155 patients.     Br J Dermatol 1990; 123: 453-456.

6.    Łacko A. i wsp.: Działania niepożądane molekularnego leczenia celowanego. Adv Clin Exp     Med 2006; 15: 723-731.

7.    Manganowi A.M. i wsp.: Chronic urticaria associated with thyroid carcinoma: report of 4     cases. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17: 192-195.

8.    Narbutt J.: Pokrzywka przewlekła. Aktualny problem terapeutyczny. Terapia 2008; 4 (208): 111-122.

9.    Panaszek B.: Rozpoznanie i leczenie pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego. Pol Merk
Lek 2003; 14 (84): 553.

10.    Samochocki Z.: Problem diagnostyczny pokrzywki przewlekłej. Pol Merk Lek 2003, 14
(84): 557.

11.    Vaughn M.P. i wsp.: Urticaria associated with systemic disease and psychological factors.Immunology and Allergy Clinics of North
America 1995; 15: 725-740.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Agnieszka Ignatowicz-Pacyna
Katedra Onkologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
pl. Hirszfelda 12,
53-413 Wrocław
e-mail: wragn@op.pl

Pracę nadesłano: 16.02.2010 r.
Przyjęto do druku: 15.03.2010 r.