Podstawowym dokumentem do dyskusji w tym artykule będą wytyczne do aerozoloterapii Brytyjskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej BTS opublikowane w 1997 roku oraz raport z konferencji pt.: „Wytyczne Stosowania Nebulizacji w Domu i Środowisku Domowym” z 1996 roku [1, 2]. Zmiany w  aerozoloterapii, które wystąpiły od tego czasu wymagają zasygnalizowania.

Mimo rozwoju wielu nowoczesnych technik aerozoloterapii wskazania do nebulizacji nie uległy ograniczeniom. Schorzenia układu oddechowego, w której proponowano włącznie właśnie tej metody aerozoloterapii nie tylko nie zostały ograniczone, ale nawet ulega stałemu rozszerzeniu. Dowód na to znaleźć można w wielu opracowaniach dotyczących aerozoloterapii. Co więcej, liczne opracowania zwracają uwagę, iż przy braku poprawy w leczeniu wziewnym (pMDI, pMDI + komora inhalacyjna, DPI) należy zmienić technikę podawania aerozolu i zastosować nebulizację – jako najpewniejszą formę aerozoloterapii [1–3].

Głównymi lekami stosowanymi w nebulizacji są leki przerywające skurcz oskrzeli – β2mimetyki (terbutalina, albuterol, fenoterol) i antycholinergiki (ipratropim) lub ich preparaty złożone. Stale dyskutowane jest stosowanie adrenaliny np. w leczeniu krupu i pseudokrupu [4].

Wyniki badań klinicznych wskazują na możliwość podobnej efektywności podawania tych leków w astmie oskrzelowej AO i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc POChP. Efektywność ta dotyczy leczenia przewlekłego a także  opanowywania zaostrzeń. Najczęstsze badania porównawcze dotyczą nebulizacji i pMDI + komora inhalacyjna z maseczką [5, 6].

Powszechna zła tolerancja, czy też adaptacja do maseczki u małych dzieci, powoduje wielokrotnie konieczność zastosowania nebulizacji. Lek podawany przez pMDI i komorę inhalacyjną powinien być przyjęty w przeciągu kilku–kilkunastu sekund od uwolnienia go do komory. Największa dawka aerozolu zostaje podana podczas oddychania w pierwszych 4 sekundach. Opóźnienie manewrów oddechowych wiązane z płaczem dziecka powoduje zdecydowaną różnicę między dawką uwolnioną a przyjętą. Od 60 do 75% dzieci reaguje płaczem w momencie założenia maski. Optymalny czas prowadzenia nebulizacji to 3–5 minut. Czas ten sprzyja adaptacji dziecka dla tej formy podania leku. Adaptacja wiąże się ze zmianą toru oddechowego, jego częstości oraz regularności. Podczas nebulizacji od chorego nie wymaga się wykonywania określonych manewrów oddechowych. Chory powinien jedynie swobodnie oddychać. Ponieważ aerozol wytwarzany w trakcie nebulizacji generowany jest z odpowiednim przepływem, szczelność między chorym a maseczką twarzową nie stanowi istotnego problemu.

Również możliwość podawania dowolnej dawki leku w nebulizacji oraz zastosowanie tlenu jako gazu rozpraszającego przemawia za tą techniką aerozoloterapii zarówno u dorosłych jak i dzieci [1–3].

Kolejną grupą leków stosowanych w nebulizacji są glikokortykosteroidy wziewne GKSw [7, 8]. Stanowią one podstawę leczenia przewlekłego w astmie oskrzelowej, a także mają istotne znaczenie w leczeniu zaostrzeń głównie nieinfekcyjnych. Istnieją również dowody na zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych u chorych z astmą zależną od systemowego podawania tych leków, u których wprowadzenie nebulizacji powoduje znaczącą redukcję dawek systemowych, a nawet odstawienie leczenia systemowego [9]. 

W POChP stosowanie glikokortykosteroidów ma swoich zwolenników i oponentów. W leczeniu POChP brakuje badań prowadzonych tą techniką aerozoloterapii. Podawanie GKSw w pseudokrupie, zapaleniach oskrzeli o charakterze infekcyjnym (gdzie przeważa mechanizm zapalenia związany z działaniem neutrofili) nie ma jednoznacznego potwierdzenia klinicznego na tyle, aby można było zaproponować GKSw w standardach terapeutycznych [3, 8].  Decyzja kliniczna zastosowania tych leków jest więc indywidualna, a należy ją rozważyć zwłaszcza u chorych atopików. Niemniej jednak praktyka kliniczna zwłaszcza u dzieci do 5 roku życia potwierdza skuteczność GKSw. Nebulizacja w grupie pacjentów do 5 roku życia jest metodą aerozoloterapii z wyboru [3].

Leki mukolityczne i mukoregulujące to leki stosowane głownie per os. Istnieje jednak duża grupa chorych wymagających podania tych leków w postaci aerozolu. Nebulizacja jest tu techniką z wyboru dla wszystkich grup chorych. Czynnikiem istotnym w tego rodzaju terapii  jest konieczność współpracy chorego, a zwłaszcza zdolność do efektywnego kaszlu i możliwość stosowania autodrenażu i/lub zabiegów fizykoterapeutycznych połączonych z możliwością odessania odkrztuszonej wydzieliny [10].

Osobne zagadnienie stanowi podawanie u chorych na mukowiscydozę preparatów rekombinowanej DNA-zy, np. Pulmozyme. Można ją stosować wyłącznie w postaci nebulizacji z użyciem nebulizatorów dyszowych o określonych parametrach [11].

Antybiotykoterapia w aerozoloterapii stosowana jest głównie w laryngologii oraz u chorych z przewlekłymi infekcjami oskrzeli. Głównie u wymagających długotrwałego stosowania leków p/bakteryjnych. Ta forma podawania zabezpiecza chorych przed nasilonymi działaniami niepożądanymi. Po raz kolejny aerozoloterapia będąca formą leczenia miejscowego wykazuje lepszy indeks bezpieczeństwa. Również i w tym przypadku nebulizacja jest formą preferowaną.

Nebulizacja jest jedyną techniką podania leku wziewnie umożliwiającą  wraz z wprowadzeniem odpowiedniej (bardzo dowolnej) jednorazowej dawki leku dodatkowego nawilżenia drzewa oskrzelowego, a nawet natlenienia chorego.

Wpływ na podjęcie decyzji o wyborze nebulizacji może mieć:

a) rodzaj schorzenia,
b) rodzaj podawanego leku,
c) wyjątkowe właściwości nebulizacji,
d) wiek chorego,
e) stan chorego.

Ad. a) Istnieją schorzenia, w których nebulizacja jest metodą z wyboru, np.: bronchiolitis (gdzie stosuje się stałe nawilżenie drzewa oskrzelowego roztworem 0,9% chlorku sodu), mukowiscydoza i stosowanie pulmozyme, zapalenia krtani i nawilżenie roztworem 0,9% chlorku sodu. W przypadku astmy oskrzelowej terapeuta posiada już wybór między całą gamą różnorodnych metod aerozoloterapii [12].

Ad. b) Jest wiele leków przygotowanych do podania wziewnego. Jednym z takich preparatów do stosowania wyłącznie w nebulizacji jest rekombinowana DNA-za u chorych na mukowiscydozę. Farmakokinetyczne właściwości leku wymuszają nie tylko odpowiednie przechowywanie ale również wymagają odpowiedniego typu nebulizatorów, przez które lek ten może być podawany.

Ad. c) Wiele opracowań i wytycznych wskazuje (zwłaszcza w sytuacjach, w których nie można uzyskać poprawy klinicznej mimo intensywnego leczenia aerozolami) na nebulizację jako metodę pewną. Zastosowania tych samych leków w odpowiednich dawkach daje oczekiwane efekty kliniczne [1-3, 13].

Ad. d) U dzieci do 5 roku życia nebulizacja jest metodą podawania leków z wyboru. Podobna sytuacja dotyczy starszych dzieci i dorosłych z upośledzeniem psychoruchowym, ruchowym i zaburzeniami koordynacji. 

Ad. e) Nebulizacja staje się jedyną dostępną metodą podawania leków u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, u których zniekształcenia i zaburzenia ruchowe uniemożliwiają uruchomienie innych urządzeń. Również chorzy nieprzytomni i chorzy wentylowani mechanicznie to grupa, dla której nebulizacje stają się atrakcyjną formą leczenia.

DEPOZYCJA I DYSTRYBUCJA

Liczne doniesienia wskazują na słabą depozycję nebulizacji w porównaniu z innymi metodami aerozoloterapii [1, 2, 13]. Zmiana nośników w pMDI z freonowych na fluoroalkany dodatkowo pogłębiła te różnice. Jednak nebulizacja jest techniką aerozoloterapii, w której wynik depozycji może ulec zmianie w zależności od jej przeprowadzenia. Depozycja może wynosić nawet do 40–50% [14].

Czynnikami poprawiającymi depozycję są :

1. Zastosowanie nowoczesnych urządzeń – nebulizatorów (np. dostępny na polskim rynku UH-1).

2. Wydłużenie czasu nebulizacji.

3. Rozcieńczenie podawanego leku.

4. Podawanie aerozolu przez ustnik [14].

5. Podanie termoaerozolu.

Każda z technik podania aerozolu jest obarczona możliwością popełnienia błędu, którego efektem jest zmniejszenie skuteczności klinicznej. Niektóre błędy całkowicie wykluczają możliwość podania leku, inne zmniejszają jego dawkę lub ograniczają depozycję. Wiele danych oraz praktyka wskazują, że metodą obarczoną najmniejsza ilością błędów związanych ze sposobem przygotowania i przyjmowania leków wziewnych jest nebulizacja.

Najciekawszą, a zarazem najtrudniejszą do oceny porównawczej różnych technik aerozoloterapii jest ocena efektywności klinicznej. Prawidłowy dobór dawek z różnych urządzeń, dobór grup badanych, dobór punktów końcowych poddawanych ocenie w trakcie badań, itp., to elementy utrudniające obiektywizację wyników. W badaniach klinicznych uczestniczą chorzy wyselekcjonowani – kryterium włączenia do badania jest zawsze umiejętność poprawnego przyjmowania leków. Z tego powodu wyniki porównawcze pomiędzy nebulizacją i innymi technikami nie nadają się na przeniesienie ich do praktyki klinicznej [2].

Oceniając dostępne dane z badań wydaje się również, że efektywność kliniczna może być różna w zależności od rodzaju leków stosowanych w próbach. Dla leków przerywających skurcz oskrzeli porównanie nebulizacji z innymi technikami, nawet w trakcie stanu astmatycznego, nie wykazuje różnic z niewielkim wskazaniem na pMDI + komora inhalacyjna [5]. W przypadku leków przeciwzapalnych sytuacja jest odwrotna – wskazanie na nebulizację [7].  Bardzo interesujące wyniki obserwowane są w badaniach „live” u dzieci, gdzie w ocenie retrospektywnej stosowanie właśnie nebulizacji w zaostrzeniach astmy dało najlepsze efekty kliniczne [15].

WADY I ZALETY

Niemal wszystkie opracowania dotyczące nebulizacji wskazują na wysoki koszt tej metody terapii. Opracowania te najczęściej pochodzą z połowy lat siedemdziesiątych XX wieku. Postęp technologiczny ostatnich dziesięcioleci spowodował drastyczny spadek cen urządzeń elektronicznych i elektrycznych. Koszt zakupu nebulizatora ze sprężarką liczony na okres 3 lat terapii jest porównywalny, a niekiedy nawet mniejszy od zakupu co kilka miesięcy nowej komory inhalacyjnej.

Wśród wad nebulizacji wymienia się czasochłonność zabiegu dezynfekcji – czyszczenia zestawu [1, 2]. Należy jednak pamiętać, że prawidłowe użytkowanie komory inhalacyjnej również wymaga tych zabiegów, a dla komór o zaawansowanej technologii (jak np. Babyhaler) dezynfekcja stanowi większy problem.

PODSUMOWANIE

Zmiany zachodzące w technologii urządzeń do podawania aerozolu, a także w tworzeniu nowych cząsteczek gazów nośnikowych oraz leków stosowanych w aerozoloterapii, stwarzają potrzebę uaktualniania naszego spojrzenia również na nebulizację. W związku z wieloma trudnościami dotyczącymi obiektywnej oceny aerozoloterapii istotne znaczenie w klinice mają badania retrospektywne, oceniające praktykę lekarską i jej rezultaty. Nebulizacja nie tylko nie ustępuje nowym formom aerozoloterapii opartej o powtarzalne dawki uwalniane z pMDI czy DPI, ale staje się bardzo dostępną i coraz ciekawszą formą terapeutyczną do zastosowania w chorobach układu oddechowego.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Nebulizer therapy. Guidelines. British Thoracic Society Nebulizer Project Group. Thorax 1997; 52: 4-24.

2.    Walter J., O’Donohue W.J.: Guidelines for the Use of Nebulizer in the Home and at Domiciliary Sites. Report of Consensus Conference Chest 1996; 109; 814-820.

3.    Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.-H. i wsp.: PRACTALL. Allergy 2008; 63: 5-34.

4.    Duman M., Ozdemir D., Atasever S.: Nebulised L-Epinephrine and Steroid Combination in the Treatment of Moderate to Sever Croup. Clin Drug Invest 2005; 25 (3): 183-189.

5.    Cates C.J., Crilly J.A., Rowe B.H.: Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2006; pub2.

6.    Geller D.E.: Comparing Clinical Features of the Nebulizer, Meter-Dose Inhaler and Dry Powder Inhaler Respiratory Care, 2005; 10: 1313-1322.

7.    Cates C.J., Bestall J., Adams N.: Holding chambers versus nebulisers for inhaled steroids in chronic asthma (Review). The Cochrane Collaboration 2008; CD001491, pub2.

8.    Russell K., Wiebe N., Saenz A. I wsp.: Gkucocorticosterois for coup (Review). The Cochrane Collaboration 2008; pub2.

9.    Otulana B.A.: High dose nebulized steroid in the treatment of chronic steroid-dependent asthma. Respir Med 1992; 86: 105-108.

10.    Bokiej J., Gąszczyk G., Stanisz J.: Nebulizacja
w astmie oskrzelowej krok po kroku. Medycyna po Dyplomie 2004; 3: 13-20.

11.    Derelle J., Bertolo-Houriez E., Marchal F. i wsp.: Respiratory evolution of patient with mucoviscidosis treated with mucolytic agents plus domesa alfa. Arch-Pediatr 1998; 5 9 (4): 371-377.

12.    Kajosaari M., Syvanen P., Forers M., Juntunen Backman K.: Inhaled corticosteroids during and after respiratory syncytial virus-bronchiolitis may decrease subsequent asthma. Petiatric Allergy and Immunol  2000; 11: 198-202.

13.    Berger W.E.: Paediatric pulmonary drug delivery: considerations in asthma treatment. Expert Opin Drug Deliv 2005; 2 (6): 965-980.

14.    Becqemin H.L., Swift D.L., Bouchikhi A., Roy M., Teillac A.: Particle deposition and resistence in the nose of adults and children. Eur Respir J 1991; 4: 694-702.

15.    Volovitz B.: Inhaled budesonide in the management of acute worsening and exacerbation of asthma: A review of the evidence. Respiratory Medicin 2007; 101: 685-695.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Juliusz Bokiej
Oddział Pulmonologiczno-Alergologiczny
SPZOZ Szpital Wojewódzki
ul. Ogińskiego 6, 58-506 Jelenia Góra

Pracę nadesłano: 06.01.2009 r.
Przyjęto do druku: 03.02.2009 r.