WSTĘP

Jednym z najczęściej występujących przewlekłych schorzeń układu oddechowego jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Dane epidemiologiczne wskazują, że w Europie około 10% dorosłej populacji powyżej 40. r.ż. spełnia kryteria rozpoznania POChP. Szacuje się, że w Polsce na POChP choruje przeszło 2 mln osób, co stanowi ponad 5% społeczeństwa. Badania wykazują, że co dziesiąty Polak powyżej 40. r.ż. ma objawy POChP. Pierwszym, lekceważonym przez wiele lat objawem choroby, najczęściej jest kaszel. POChP może prowadzić do niewydolności oddechowej, a w niektórych przypadkach nawet do śmierci. Chory traci rezerwy oddechowe trzy razy szybciej niż osoba zdrowa [1–3]. Liczba zgonów z powodu POChP i jej bezpośrednich powikłań (zespół serca płucnego) wynosi około 15 tys. rocznie  [4, 5].

Spośród chorych na POChP 90% to osoby palące papierosy obecnie lub w przeszłości. Z dotychczasowych badań wynika, że najważniejszą metodą zapobiegania postępującej obturacji oskrzeli jest zaprzestanie palenia tytoniu [1, 6].

Początek choroby jest nieuchwytny, a w pierwszych latach jej trwania niemal bezobjawowy. Pierwsze objawy choroby to kaszel i skąpe odksztuszanie plwociny, które najczęściej nie wzbudzają niepokoju pacjentów i są przez nich lekceważone. Dokuczliwym objawem POChP jest duszność, która zalicza się do późnych objawów chorobowych [5, 7].

W zaawansowanej POChP obturacja obwodowych dróg oddechowych, zniszczenie miąższu płucnego i nieprawidłowości naczyń płucnych powodują zmniejszenie zdolności dyfuzyjnej płuc, czego wynikiem jest hipoksemia, a następnie hiperkapnia. Nadciśnienie płucne rozwijające się w przebiegu POChP stanowi główne powikłanie sercowo-naczyniowe i wiąże się z rozwojem serca płucnego [3, 8].

Skutki ogólnoustrojowe POChP to uogólniona reakcja zapalna i upośledzenie czynności mięśni szkieletowych z postępującą utratą masy mięśniowej i obecnością zaburzeń bioenergetycznych. Ograniczają one wydolność wysiłkową chorych, pogarszają ogólny stan zdrowia i rokowanie [9].

Celem pracy była ocena poziomu wiedzy o czynnikach ryzyka zachorowania na POChP, ich eliminacji oraz ocena wiadomości o zasadach prawidłowego leczenia i technik prawidłowego przyjmowania leków.

MATERIAŁ I METODY

Ankietę przeprowadzono przy użyciu kwestionariusza opracowanego specjalnie dla potrzeb badania. Udział w ankiecie był anonimowy i dobrowolny. Pytania zawarte w kwestionariuszu były pytaniami otwartymi, dawały badanemu swobodę odpowiedzi.

Badania zostały przeprowadzone w Klinice Alergologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku oraz wśród pacjentów z Przyklinicznej Poradni Alergologicznej USK w Białymstoku. Wzięło w nich udział 102 chorych na POChP. Po wypełnieniu przez chorego ankiety oceniano poprawność techniki przejmowania leków wziewnych. Na podstawie dokumentacji pacjenta oraz wyniku badania spirometrycznego oceniano stopień ciężkości POChP.

• Analiza statystyczna

Wyniki przedstawiono za pomocą stosownych tabel i wykresów oraz struktury liczbowej i procentowej odpowiedzi na zadane w ankietach pytania. Dla zobrazowania struktury odpowiedzi w ankiecie na poszczególne pytania wyznaczono procentowy udział wskazań poszczególnych kategorii w całej badanej próbie.

Do opisu statystycznego uzyskanych wyników zastosowano: średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe (SD) oraz istotność statystyczną różnic dla dwóch średnich. Obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego „Statistica 8”. Poziom istotności przyjęto dla p<0,05. Porównania badanych parametrów dokonano używając testu Chi-kwadrat. Do analizy korelacji pomiędzy badanymi parametrami użyto współczynnika korelacji liniowej Pearsona.

WYNIKI

• Charakterystyka grupy badawczej

Badania przeprowadzono w grupie 102 chorych na POChP w czasie wizyty ambulatoryjnej (57 chorych) oraz wśród pacjentów hospitalizowanych (45 pacjentów). Średnia wieku w całej badanej grupie wynosiła 65±12 lat. Średnia wieku wśród chorych hospitalizowanych wynosiła 71±11 lat, wśród chorych ankietowanych w czasie wizyty w poradni 61±12 lat. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli I.

Wśród hospitalizowanych chorych 21 było pacjentami z bardzo ciężkim POChP, 18 z ciężkim POChP, a sześciu z umiarkowanym POChP. Wśród chorych ambulatoryjnych czterech miało bardzo ciężkie POChP, 16 ciężkie POChP, 23 umiarkowane POChP,
a 14 lekkie POChP. W obu ocenianych grupach stopień ciężkości korelował z wiekiem ankietowanych – wraz z wiekiem wzrastał stopień ciężkości (hospitalizowani: r = 0,71, p = 0,02, ambulatoryjni: r = 0,67, p = 0,03) oraz  stopniem obturacji drzewa oskrzelowego – wraz z wiekiem zmniejszała się wartość FEV1  (hospitalizowani: r = -0,81, p = 0,001, ambulatoryjni: r = -0,69, p = 0,004).

Wykazano istotną statystycznie korelację pomiędzy stopniem ciężkości POChP a liczbą wypalonych papierosów, zarówno wśród pacjentów hospitalizowanych (r = 0,69, p = 0,016), jak również ambulatoryjnych (r = 0,64, p = 0,02).

W kolejnych pytaniach poddano ocenie znajomość poprawności rozpoznania choroby, na którą pacjent choruje. Wyniki przedstawiono w tabeli II. Istotnie statystycznie częściej prawidłowe rozpoznanie podawali pacjenci ambulatoryjni, którzy charakteryzowali się mniejszym stopniem ciężkości POChP.

Na rycinie 1 przedstawiono średni czas trwania pierwszych objawów (kaszel, początek choroby – I stopień ciężkości POChP), pojawienie się duszności wysiłkowej (progresja choroby – II/III stopień ciężkości POChP) oraz duszności spoczynkowej
(IV stopień ciężkości POChP) w porównaniu z datą pierwszego rozpoznania choroby. Rozpoznanie choroby postawiono przeważnie u chorych, u których od wielu lat utrzymywał się kaszel i duszność wysiłkowa. Leczenie wprowadzono po raz pierwszy po wielu latach od wystąpienia pierwszych objawów, a nawet rozpoznania choroby (pacjenci hospitalizowani: pierwsze objawy średnio od 32 lat, rozpoznanie średnio przed 16 laty, leczenie średnio od 14 lat; pacjenci ambulatoryjni:  pierwsze objawy średnio od 24 lat, rozpoznanie średnio przed 12 laty, leczenie średnio od 10 lat).

Chorzy na POChP stanowią istotne obciążenie dla budżetu służby zdrowia, przede wszystkim ze względu na częste hospitalizacje z powodu zaostrzeń choroby. Średnia częstość pobytów w szpitalu w grupie chorych hospitalizowanych wynosiła 2,8±3,1 i była istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z częstością hospitalizacji w grupie chorych ambulatoryjnych, gdzie wynosiła 1,9±2,1 (p = 0,02). Wykazano istotną statystycznie korelację pomiędzy częstością hospitalizacji a stopniem ciężkości POChP w obu ocenianych grupach (chorzy hospitalizowani: r = 0,68, p = 0,02; chorzy ambulatoryjni: r = 0,64, p = 0,04).

• Wiadomości o czynnikach ryzyka POChP oraz ich eliminacji

Kolejnym etapem analizy danych zebranych w ankiecie była ocena znajomości przyczyn choroby. W obu ocenianych grupach ankietowani najczęściej jako przyczynę POChP wymieniali infekcje (pacjenci hospitalizowani – 40%, ambulatoryjni – 35%), palenie papierosów (pacjenci hospitalizowani – 20%, ambulatoryjni – 25%) oraz uczulenie (pacjenci hospitalizowani – 25%, ambulatoryjni – 20%). Wyniki w formie graficznej przedstawiono na rycinie 2.

Ważnym etapem analizy danych zebranych w ankiecie była ocena znajomości przyczyn zaostrzeń choroby. W obu ocenianych grupach ankietowani najczęściej jako przyczynę zaostrzeń wymieniali infekcje (pacjenci hospitalizowani – 34%, ambulatoryjni – 40%), wysiłek (pacjenci hospitalizowani – 27%, ambulatoryjni – 23%) oraz uczulenie (pacjenci hospitalizowani – 21%, ambulatoryjni – 17%). Wyniki w formie graficznej przedstawiono na rycinie 3.

W odpowiedzi na pytanie, czego chorzy powinni unikać, aby nie pogarszać przebiegu choroby, ankietowani najczęściej wymieniali infekcje, palenie papierosów oraz wysiłek. 25% chorych w grupie hospitalizowanych i 18% w grupie ambulatoryjnej nie potrafiło podać żadnego czynnika pogarszającego przebieg choroby, którego powinni unikać. Wyniki w formie graficznej przedstawiono na rycinie 4.

Wśród chorych hospitalizowanych 14 aktualnie pali papierosy, 29 było palaczami, a dwóch chorych nigdy nie paliło papierosów. Wśród chorych ambulatoryjnych 18 aktualnie pali papierosy, 35 było palaczami, a czterech chorych nigdy nie paliło papierosów. Chorzy hospitalizowani podjęli 26 prób zaprzestania palenia (na 45 chorych). Tylko czterech chorych korzystało z nikotynowej terapii zastępczej. Chorzy ambulatoryjni podjęli 37 prób zaprzestania palenia (na 57 chorych). Tylko 13 chorych korzystało z nikotynowej terapii zastępczej. Chorzy ankietowani nie spotkali się z innymi metodami wspomagającymi rzucenie palenia.

• Ocena wiadomości o zasadach prawidłowego leczenia oraz techniki prawidłowego przyjmowania leków

Kolejnym etapem badań ankietowych była ocena wiadomości o zasadach prawidłowego leczenia oraz ocena technik prawidłowego przyjmowania leków wziewnych. 44% chorym w grupie hospitalizowanej oraz 40% w grupie ambulatoryjnej nie wyjaśniono sposobu przyjmowania leków wziewnych przy ich pierwszorazowym wypisaniu. Jedynie 25% chorych hospitalizowanych i 38% ambulatoryjnych miało sprawdzaną technikę przyjmowania leków wziewnych w trakcie trwania terapii.

Na rycinie 5 przedstawiono analizę odpowiedzi na pytanie oceniające znajomość, jaki lek doraźny należy stosować w przypadku nasilenia dolegliwości. Zwraca uwagę fakt, że część chorych przyjmuje doraźnie leki, które nie mają takiego działania (wziewne glikokortykosteroidy).

Kolejnym etapem analizy wiadomości o zasadach prawidłowego leczenia była ocena znajomości zasad unikania działań niepożądanych leków, oceny kontroli choroby oraz rozpoznania zaostrzenia. W tabeli III przedstawiono znane przez pacjentów sposoby unikania skutków ubocznych leczenia oraz sygnały pogorszenia przebiegu i zaostrzenia POChP. Analiza danych zgromadzonych w czasie badania ankietowego wykazała słabą znajomość zasad unikania działań niepożądanych leków, oceny kontroli choroby oraz rozpoznania zaostrzenia u 53% chorych hospitalizowanych i 46% ambulatoryjnych, znajomość średniego stopnia u 27% chorych hospitalizowanych i 30% ambulatoryjnych oraz dobrą znajomość u 20% chorych hospitalizowanych i 24% ambulatoryjnych.

Końcowym etapem analizy znajomości zasad prawidłowego leczenia była ocena poprawności techniki przyjmowania leków wziewnych. Wyniki z podziałem na chorych hospitalizowanych i ambulatoryjnych oraz poszczególne stopnie ciężkości POChP przedstawiono w tabeli IV. Zwraca uwagę niska ocena poprawności inhalacji leków wziewnych, zwłaszcza u chorych hospitalizowanych. Wykazano istotną statystycznie ujemną korelację pomiędzy oceną poprawności techniki inhalacji a stopniem ciężkości POChP      (r = -0,71, p = 0,01) oraz wiekiem chorych (r = -0,67, p = 0,03).

DYSKUSJA

Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na POChP cierpi około 600 mln ludzi, a rocznie z jej powodu umiera około 3 mln. W Polsce na POChP choruje przeszło 2 mln osób, co stanowi ponad 5% społeczeństwa. Badania wykazują, że co dziesiąty Polak powyżej 30 r.ż. ma objawy POChP. Jest ona częstą przyczyną zwolnień chorobowych, rent inwalidzkich i przedwczesnej śmierci. Stanowi około 20% wszystkich przyznawanych rent inwalidzkich (rocznie około 20 tys.). Oznacza to zmniejszenie produktywności oraz rosnące z roku na rok pośrednie i bezpośrednie koszty leczenia.

Rocznie około 15 tys. Polaków umiera z powodu POChP [10, 11].

Aby powstrzymać skutki tej ciężkiej, postępującej choroby, należy jak najwcześniej rozpoznawać pacjentów ze zwiększonym ryzykiem i zapobiegać postępowi schorzenia [12].

Celem pracy była ocena poziomu wiedzy o czynnikach ryzyka zachorowania na POChP, ich eliminacji oraz ocena wiadomości o zasadach prawidłowego leczenia techniki prawidłowego przyjmowania leków. Badania przeprowadzono w dwóch grupach chorych: hospitalizowanych i ambulatoryjnych. Grupa chorych hospitalizowanych charakteryzowała się cięższym przebiegiem choroby, niższymi wartościami spirometrycznymi oraz większą ilością wypalonych papierosów. W obu badanych grupach stopień ciężkości korelował z wiekiem, liczbą wypalonych papierosów oraz stopniem obturacji oskrzeli.

Początek choroby jest nieuchwytny, a w pierwszych latach niemal bezobjawowy. Pierwsze objawy choroby to kaszel i odksztuszanie plwociny, które najczęściej nie wzbudzają niepokoju pacjentów i są przez nich lekceważone. Duszność początkowo występuje tylko podczas wysiłku, w miarę trwania choroby staje się dusznością spoczynkową. W ciężkich przypadkach choroba doprowadza do inwalidztwa i przedwczesnej śmierci [13, 14].

Dla wprowadzenia prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i leczenia zasadnicze znaczenie ma postawienie prawidłowego rozpoznania choroby. U ankietowanych chorych na POChP rozpoznanie choroby postawiono najczęściej po wielu latach trwania przewlekłego kaszlu, w momencie pojawienia się duszności wysiłkowej, a przed pojawieniem się duszności spoczynkowej. Istotnie statystycznie częściej prawidłowe rozpoznanie podawali pacjenci ambulatoryjni, którzy charakteryzowali się mniejszym stopniem ciężkości POChP. Wraz ze wzrostem ciężkości choroby pacjenci częściej podawali, że chorują na astmę. Leczenie wprowadzono po raz pierwszy po wielu latach od wystąpienia pierwszych objawów, a nawet rozpoznania choroby.

Większość leków stosowanych w leczeniu POChP to leki przyjmowane drogą wziewną. Ich skuteczność uzależniona jest od znajomości zasad ich stosowania oraz poprawności inhalacji. Analiza danych uzyskanych w badaniu ankietowym wskazuje wyraźnie na niewystarczającą znajomość zasad przyjmowania tego typu leków. Znajomość zasad leczenia wziewnego pogarszała się istotnie statystycznie wraz ze wzrostem stopnia ciężkości POChP oraz wiekiem chorych i była niewystarczająca u ponad połowy chorych z cięższymi postaciami POChP.
U podstaw prawidłowego przyjmowania leków leży właściwa edukacja chorych oraz wyjaśnienie zasad przyjmowania leków wziewnych. 40% chorych nie miało przedstawionej techniki przyjmowania inhalatorów przy pierwszorazowym ich przyjmowaniu, również tylko część pacjentów miała sprawdzaną technikę przyjmowania leków wziewnych w czasie terapii. Niewystarczająca jest również znajomość zasad przyjmowania leków doraźnych w celu złagodzenia objawów choroby. Część chorych przyjmuje leki, które nie mają takiego działania. Brak edukacji pacjentów dostosowanej do wieku oraz zdolności intelektualnych pacjentów powoduje niewłaściwe przyjmowanie poszczególnych grup leków. Połowa badanych wykazała się również słabą znajomością zasad unikania działań niepożądanych leków, oceny kontroli choroby oraz rozpoznania objawów zaostrzenia POChP.

Podstawową przyczyną POChP jest ekspozycja na dym papierosowy, a podstawową metodą zapobiegania wystąpieniu choroby lub też jej progresji jest zaprzestanie palenia oraz unikanie biernej ekspozycji na dym tytoniowy [10, 15]. Dlatego też bardzo ważna jest ocena poziomu wiadomości o czynnikach ryzyka POChP oraz metodach ich eliminacji. Ankietowani chorzy wykazali się słabą znajomością przyczyn choroby. Jedynie co piąty chory hospitalizowany i co czwarty ambulatoryjny wskazywali jako podstawową przyczynę choroby palenie papierosów. Większość pacjentów jako przyczynę choroby błędnie wskazywało infekcje lub uczulenie. Najczęstszą przyczyną zaostrzeń POChP są infekcje układu oddechowego, co potwierdziło w swoich odpowiedziach 40% chorych ambulatoryjnych i 34% hospitalizowanych. Również znajomość czynników pogarszających przebieg choroby jest niewystarczająca. Jedynie co trzeci chory w obu badanych grupach jest świadomy, że najważniejszym czynnikiem pogarszającym przebieg choroby jest palenie papierosów, a co czwarty pacjent nie jest w stanie wskazać żadnego czynnika o niekorzystnym wpływie na przebieg POChP.

Większość ankietowanych chorych, którzy wzięli udział w badaniu, to wieloletni palacze papierosów. Pomimo objawów ciężkiej przewlekłej choroby co trzeci pacjent w obu badanych grupach nadal pali papierosy, a jedynie kilku chorych uzyskało specjalistyczną pomoc w czasie próby rzucenia nałogu palenia papierosów.

WNIOSKI

Uzyskane wyniki wskazują, że wiedza pacjentów z POChP na temat istoty choroby, wpływu czynników ryzyka na jej wystąpienie i przebieg jest niewystarczająca. Zasadniczym elementem profilaktyki POChP, jak również poprawy efektów leczenia, powinny być działania zmierzające do ograniczenia liczby osób palących papierosy wśród osób zdrowych, jak również chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego. Wiadomości, które posiadają ankietowani na temat zasad profilaktyki i leczenia POChP, nie gwarantują właściwej współpracy i przestrzegania przez chorych zaleceń lekarskich.  

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Karwat K.: POChP w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Nowa Klinika 2007; 14: 321-324.

2.    Śliwiński P.: POChP w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Nowa Klinika 2006; 13: 504-511.

3.    Światowa strategia rozpoznawania, leczenia
i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 2/2007. Aktualizacja 2006.

4.    Wróblewska M., Kuna P.: Dym tytoniowy a choroby układu oddechowego. Terapia 2007; 4: 90-96.

5.    Zieliński J.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007: 8-81.

6.    Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumologicznego dotyczącego rozpoznawania
 leczenia choroby tytoniowej. Pneumonologia i Alergologia Polska 2005; 73: 10-18.

7.    Zieliński J.: Wczesne rozpoznawanie POChP
w podstawowej opiece zdrowotnej. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Warszawa 2005: 5-34.

8.    Pierzchała W.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. [w:] Choroby wewnętrzne. (red. Szczeklik A.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 522-530.

9.    Kołaczkowska M.: Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Terapia 2003; 5: 20-26.

10.    Stanowisko Komisji Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk. POChP choroba cywilizacyjna XXI wieku. Kontrowersje i pytania. PAN, 2008: 1-16.

11.    Kupczyk M., Kuna P.: Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POChP) – diagnostyka i terapia. Przewodnik Lekarza 2002; 9: 57-62.

12.    Zieliński J., Górecka D., Śliwiński P.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998; 197-233 i 357- 373.

13.    Podręczny przewodnik rozpoznawania, leczenia i prewencji przewlekłej obturacyjnej choroby płuc dla lekarzy i pielęgniarek. Medycyna Praktyczna 2003, suplement do nr 10: 2-3.

14.    Piotrkowska B.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc – ogólne zasady postępowania. Standardy Medyczne 2001: 24-34.

15.    Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumologicznego dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Medycyna po Dyplomie 2003; Wydanie specjalne: 6-14.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Ziemowit Ziętkowski
Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok
tel.: 85 746 83 73
e-mail: z.zietkowski@wp.pl

Pracę nadesłano: 18.01.2010 r.
Przyjęto do druku: 12.02.2010 r.