WPROWADZENIE

Uczulenie na pokarmy dotyczy 1,9–2,4% populacji krajów uprzemysłowionych [1]. Najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną są testy punktowe. Testy skórne punktowe wprowadzone do diagnostyki chorób atopowych przez skromnego lekarza z Manchesteru, Charlesa Blackleya w 1865 roku, są obecnie uznawane za złoty standard w alergologii. Są one najtańszym i szybkim badaniem diagnostycznym. Podstawy immunologiczne testów skórnych opierają się na połączeniu testowanego alergenu z odpowiednim przeciwciałem IgE związanym z receptorem Fcε R1 na mastocycie skóry. Trzeba podkreślić, że w skórze występuje 5–12 tys. komórek tucznych w 1 mm3. Połączenie alergenu z przeciwciałem prowadzi do degranulacji mastocyta i uwolnienia mediatorów, czego konsekwencją jest wzrost przepuszczalności naczyń, obrzęk proporcjonalny do aktywacji komórek tucznych (rumień + bąbel) oraz podrażnienie czuciowych zakończeń nerwowych (świąd) [2, 3].

Testy punktowe są zalecane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej ze względu na to, że są proste w wykonaniu, bezpieczne, tanie, mniej czułe niż śródskórne, dają więc mniej wyników fałszywie dodatnich. Są także bardziej swoiste niż śródskórne i w przypadku ich stosowania częściej mogą się zdarzać wyniki fałszywie ujemne. Ponadto testy te dają możliwość zaobserwowania reakcji alergicznej przez samego pacjenta, co ma walory edukacyjne dla chorego. Także interpretacja testów przez doświadczonego alergologa jest stosunkowo prosta. Są one wykonywane na skórze przedramion w odstępach 3-centymetrowych. Konieczne jest zastosowanie kontroli ujemnej, najlepiej z roztworem stosowanym do rozcieńczania wyciągów alergenowych oraz kontroli pozytywnej z roztworem histaminy. Interpretacji testów dokonuje się po około 15–20 minutach. Istnieją dwie skale odczytu testów: skandynawska i amerykańska. Skala skandynawska polega na pomiarze średnic bąbla i najdłuższej do niej prostopadłej oraz porównaniu ich z kontrolą ujemną i dodatnią. W skali amerykańskiej bierze się dodatkowo pod uwagę reakcję rumieniową [3, 4].

Dla celów naukowych ważne jest wykonywanie testów punktowych w godzinach przedpołudniowych. Uważa się, że testy punktowe odznaczają się czułością 78–89% i swoistością 41–91% [2, 3].

EAACI zaleca stosowanie wyciągów wystandaryzowanych metodą biologiczną o tej samej całkowitej aktywności biologicznej. Ważna jest trwałość alergenu – najtrwalsze są roztwory glicerynowe. Wyciągi stosowane do testów muszą mieć znany skład, znaną i stałą całkowitą siłę alergenową. Temperatura przechowywania to 4oC. Przed wykonaniem testu należy pamiętać o przeciwwskazaniach oraz odstawieniu leków wpływających na ich wynik [5].

Ostatnim przełomem w diagnostyce chorób atopowych jest użycie do badań testowych alergenów rekombinowanych, syntetyzowanych w komórkach bakterii (np. E. coli), drożdży, wirusów i roślin, dzięki wprowadzeniu do nich materiału genetycznego kodującego cząstki poszczególnych alergenów. Zastosowanie alergenów rekombinowanych pozwala na identyfikację konkretnego alergenu rozpoznawanego przez IgE pacjenta za pomocą testów skórnych lub testów prowokacji z alergenami [6].

Odmianą testów punktowych są testy Prick by Prick, gdzie substancją testowaną jest alergen występujący w postaci naturalnej, np. świeży owoc, warzywo, kropla mleka, jajo (żółtko lub białko). Niekiedy wykonuje się je w przypadku bardzo nietypowych alergii, np. na substancje znajdujące się w liściu paproci lub juki [7, 8].

Testy wykonuje się nakłuwając np. owoc, a następnie skórę osoby testowanej tym samym nożykiem. Interpretacja jest identyczna jak w przypadku testów Prick. Ich zaletą jest stosowanie świeżych alergenów, które w procesie standaryzowania, przygotowywania, produkcji i przechowywania mogłyby ulec degradacji, a ich właściwości immunologiczne osłabieniu [9]. Technika ta częściowo ogranicza odczyny fałszywie dodatnie. Testy umożliwiają potwierdzenie alergii na alergeny pokarmowe oraz inne u chorych, u których test z firmowym wyciągiem alergenowym jest ujemny, a wywiad wskazuje na występowaniu objawów po spożyciu pokarmu [3, 10]. Ponadto niekiedy występuje uczulenie na bardzo rzadki owoc lub warzywo, z których nie są produkowane standaryzowane wyciągi alergenowe, np. owoc khaki (w Polsce zwany też śliwodaktylem lub owocem szarona) [11].

Ważne jest, że EAACI dopuszcza użycie świeżych alergenów pokarmowych. Niestety, testy te są obarczone wadami, do których należy: pracochłonność wykonania, wysoki koszt, brak znajomości warunków przechowywania żywności, brak standaryzacji składu alergenów. Sezonowość niektórych warzyw i owoców sprawia, iż nie zawsze wykonać można test, zaś obecność czynników chemicznych, takich jak nawozy, konserwanty czy pestycydy, może być powodem wyniku fałszywie dodatniego. Świeże produkty spożywcze mogą być także źródłem innych alergenów, np. grzybów pleśniowych. Pomimo tych ograniczeń metoda stanowi cenne uzupełnienie diagnostyki alergii.

Celem pracy było porównanie wartości diagnostycznej testów Prick by Prick ze świeżymi warzywami i owocami z testami Skin-Prick Test z użyciem standaryzowanych alergenów u chorych leczonych w Poradni Alergologicznej z podejrzeniem alergii pokarmowej.

MATERIAŁ I METODY

Badania zostały przeprowadzone u 100 losowo wybranych pacjentów (59 kobiet i 41 mężczyzn) w wieku od 7 do 62 lat leczonych z powodu schorzeń alergicznych w Poradni Alergologicznej przy Katedrze i Klinice Alergologii, Immunologii i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. U wszystkich badanych chorych przeprowadzono dokładny wywiad alergologiczny obejmujący wywiad rodzinny, czasokres trwania choroby oraz współistnienie innych chorób o podłożu alergicznym. W badaniach posługiwano się kwestionariuszem ankiety własnej konstrukcji z zachowaniem pełnej anonimowości badanych pacjentów. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej.

U wszystkich chorych wykonano następnie:

• Testy punktowe Skin-Prick Test na 8 alergenów pokarmowych (seler, jabłko, pomidor, orzeszki ziemne, banan, marchew, cytryna, pomarańcza) z użyciem zestawu firmy Allergopharma.

• Testy natywne Prick by Prick ze świeżymi owocami (jabłko, banan, cytryna, pomarańcza) i warzywami (seler, pomidor, marchew) oraz z orzeszkami ziemnymi.

WYNIKI

W badanej 100-osobowej grupie pacjentów u 56 (56%) występował dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób o podłożu alergicznym. U 80 (80%) badanych chorych alergia pokarmowa współistniała z innym schorzeniem alergicznym (z tego astma oskrzelowa u 12 badanych chorych, pyłkowica u 36). U 17 (17%) badanych chorych stwierdzono dodatnie testy punktowe Skin-Prick Test na co najmniej jeden alergen pokarmowy, natomiast 37 (37%) pacjentów miało dodatnie testy Prick by Prick ze świeżymi warzywami owocami lub orzeszkami ziemnymi. Wyniki te ilustruje ryc. 1.

U 34 (34%) chorych diagnozowanych za pomocą testów Prick by Prick występowało więcej dodatnich testów skórnych w porównaniu z metodą konwencjonalną. U 63 (63%) testowanych pacjentów wykazano uczulenie na identyczne alergeny w obu metodach. Natomiast u 3 (3%) diagnoza była sprzeczna (testy konwencjonalne nie zostały potwierdzone testami Prick by Prick).

Najczęstsze wyniki dodatnie wśród testów natywnych to seler i marchew (po 15 chorych), a także jabłko u 11 chorych, pomarańcza u 8, zaś pomidor u 7 chorych. W przypadku testów konwencjonalnych najwięcej pozytywnych wyników otrzymaliśmy dla selera (12 chorych), a także w przypadku orzeszków ziemnych (5 chorych). Co ciekawe, u żadnego z 15 chorych z pozytywnymi testami Prick by Prick na marchew nie udało się stwierdzić dodatnich testów konwencjonalnych na to warzywo. Otrzymane wyniki przedstawia tabela I.

OMÓWIENIE

Niedoceniane dotychczas testy natywne Prick by Prick mogą być cenną, uzupełniającą metodą diagnostyczną w przypadku alergii pokarmowej. Istnieją doniesienia, że metoda ta jest pewniejsza od tradycyjnej, opartej na standaryzowanych ekstraktach [10]. Istnieją sytuacje, gdy chorzy wykazujący objawy kliniczne po spożyciu określonych produktów spożywczych mają ujemne testy Prick. Często dzieje się tak w przypadku alergenu jabłka, bowiem uczulenie na ten owoc zależy od stężenia epitopu Mal d 1 znajdującego się w jego miąższu.

Ciekawą pracę dotyczącą alergii na jabłko opublikowali w 2005 roku Bolhaar S. i wsp.. Wykonali oni testy Prick by Prick z trzema odmianami jabłek: Golden Delicious, Fuji i Ecolette. Testowano osobno skórkę i miąższ. Zwrócono także uwagę na warunki przechowywania owoców. Autorzy uznali, że testy Prick by Prick są znakomitą metodą, dzięki której ocenić można immunogenność różnych odmian owoców. Jabłka odmiany Golden Delicious powodowały znacznie silniejszą odpowiedź skóry u badanych chorych. Silniej uczulały także jabłka długo przechowywane w magazynach. Określono, że epitop Mal d 3 występuje w skórce owocu, zaś Mal d 1 równomiernie i w skórce i w miąższu [12]. W naszych badaniach uczulenie na jabłko wystąpiło u 11 pacjentów. Na wynik ten wpływ może mieć fakt, iż do badań używano tylko jednego gatunku jabłek.

Testy Prick by Prick okazały się także istotnym narzędziem diagnostycznym w przypadku pięcioletniego chłopca doświadczającego objawów po spożyciu winogron. Testy Prick by Prick były w tym przypadku dodatnie dla winogron jasnych i ciemnych, niezależnie od tego, czy użyto owocu ze skórką, czy bez [13].

Niezwykle interesujący jest opis przypadku dostarczony przez Martinez J. C. i wsp. Dotyczy on pacjenta uczulonego na owoc khaki (Sharon fruit, w Polsce zwany też owocem szarona lub śliwodaktylem). Na świecie istnieje tylko kilka opisanych przypadków chorych uczulonych właśnie na ten owoc. Ze zrozumiałych względów koncerny farmaceutyczne nie produkują z niego standaryzowanych wyciągów alergenowych. Autorzy wymienionego artykułu przeprowadzili liczne badania, w tym tak specjalistyczne jak immunoblotting, lecz jego wynik był niespecyficzny. Testy Prick by Prick były pozytywne dla świeżego owocu khaki oraz jego przetworów [14].

Testy Prick by Prick szczególnie chętnie stosowane są w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci. Szczególnie często diagnozuje się w ten sposób alergie na mleko krowie [10]. Calvani M. opisał przypadek pięcioletniego chłopca, który doświadczył kilku epizodów anafilaksji po spożyciu mleka owczego oraz sera z owczego mleka („pecorino”). Testy prick by prick były silnie pozytywne dla mleka oraz sera owczego, ujemne zaś w przypadku mleka i sera krowiego [15].

Testy natywne znalazły też zastosowanie dla diagnostyki uczuleń na rośliny pokojowe. Opisano przypadek 54-letniej kobiety, która od 2 lat cierpiała z powodu całorocznego nieżytu nosa. Objawy nasilały się w jej domu. Okazało się, że w pokoju dziennym znajduje się dużych rozmiarów paproć. Przygotowano ekstrakt wodny liści paproci i wykonano test natywny, który był wybitnie dodatni (bąbel o średnicy 14 mm) [7]. Inny interesujący przypadek dotyczył 38-letniego mężczyzny zamieszkałego we Włoszech. Zgłaszał on obrzęk i świąd twarzy podczas pracy w ogrodzie. Objawy nasilały się, gdy znajdował się on w pobliżu rosnącej tam juki. Testy skórne z dużym zestawem alergenów wypadły u tego chorego ujemnie. Test Prick by Prick z liściem juki spowodował powstanie bąbla o średnicy 8 mm. Badania te, możliwe właśnie dzięki wykorzystaniu testów natywnych, pozwoliły dodanie paproci i juki do grupy alergenów zawodowych [8].

Podobnie jak po konwencjonalnych testach punktowych z użyciem standaryzowanych wyciągów alergenowych, także i po testach natywnych mogą wystąpić objawy anafilaksji. W 1995 roku opisano przypadek wstrząsu anafilaktycznego u 57-letniego mężczyzny testowanego świeżym owocem kiwi [16]. Dlatego też uważamy, że testy te powinny być wykonywane w specjalistycznych ośrodkach alergologicznych. Z przedstawionych danych literatury wynika, że testy te są cennym uzupełnieniem diagnostyki chorób alergicznych, co zostało potwierdzone wynikami naszych badań.

WNIOSKI

Za pomocą metody diagnostycznej opartej na alergenach natywnych wykazano więcej dodatnich testów niż korzystając z alergenów standaryzowanych (u 34% badanych chorych).

Powyższe wyniki mogą być spowodowane brakiem epitopów uczulających badanych pacjentów w gotowych wyciągach alergenowych. 

Testy Prick by Prick mogą stanowić cenne uzupełnienie diagnostyki pacjentów z podejrzeniem uczulenia na pokarmy, choć należy pamiętać o ich ograniczeniach.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO:

1.    Bartuzi Z.: Alergia na pokarmy u dorosłych. W: Alergia na pokarmy. Bartuzi Z. (red), Mediton, Łódź 2006: 91-99.

2.    Kruszewski J.: Ogolne zasady diagnostyki chorób alergicznych. Astma Alergia Immunologia 2006; 11 (1): 1-10.

3.    Wiśniewska-Barcz B., Orłowska E.: Testy skórne w diagnostyce alergologicznej. Alergologia Współczesna, XII – 2001; 4 (09): 15-23.

4.    Mierzejewska M. J.: Rozpoznawanie chorób alergicznych. Alergologia Współczesna, red. Płusa T. i Jahnz-Różyk K., Medpress, Warszawa 2006: 69-73.

5.    Silny W., Czarnecka-Operach M.: Testy skórne w diagnostyce chorób alergicznych. Postępy Dermatol Alergol 2001; 18: 80-84.

6.    Jutel M.: Alergeny rekombinowane – przełom w diagnostyce i terapii chorób alergicznych. Alergologia Współczesna, IX – 2004; 1 (14): 2-8.

7.    Kofler H., Hemmer W., Focke M. i wsp.: Fern allergy. Allergy 2000; 55: 299-300.

8.    Munno G., Giannoccaro F., Riva G. i wsp.: Allergy to yucca. Allergy 2001; 56: 921.

9.    Cudowska B., Wasilewska J., Kaczmarski M.: Alergia krzyżowa – nowe aspekty. Alergia, Astma, Immunologia 2002; 7 (supl. 4): 47-51.

10.    Cantani A., Micera M.: The prick by prick test is a safe and reliable in 58 children with atopic dermatitis and food allergy. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2006; 10: 115-120.

11.    Martinez J. C., Armentia A., Bartolome B., i wsp.: Anaphylaxis after ingestion of sharon fruit. Allergol et Immunopathol 2001; 29: 69-71.

12.    Bolhaar S., van de Weg E, van Ree R.: In vivo assessment with prick-to-prick testing and double-blind, placebo-controlled food challenge of allergenicity of apple cultivars. Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol 116. Issue 5, November 2005: 1080-1086.

13.    Rodriguez A., Trujillo M., Matheu V.: Allergy to grape: A case report. Pediatric Allergy & Immunology 2001; 12 (5): 289-290.

14.    Martinez J. C., Armentia A., Bartolome B., i wsp.: Anaphylaxis after ingestion of sharon fruit. Allergol et Immunopathol 2001; 29: 69-71.

15.    Calvani M. Jr., Alessandri C., Calvani M.: Anaphylaxis to sheep’s milk cheese in a child unaffected by cow’s milk protein allegry. European Jurnal of Pediatrics 1997; 1 (vol 157): 17-19.

16.    Novembre E., Bernardini R. Bertini G., i wsp.: Skin-prick-test-induced anaphylaxis. Allergy 1995; Volume 50, Issue 6: 511-513.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Ewa Gawrońska-Ukleja
Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii
Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium
Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet
Mikołaja Kopernika w Toruniu.
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr Jana Biziela
85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75
tel.: +48 691 973 969
e-mail: ntsia@go2.pl

Pracę nadesłano: 11.04.2009 r.
Przyjęto do druku: 13.05.2009 r.