WSTĘP

Rozpowszechnienie alergii pokarmowej i innych reakcji alergicznych narasta na całym świecie, zwłaszcza w populacjach wysoko zurbanizowanych [1]. Dotychczas nie opracowano dokładnych danych statystycznych dotyczących częstości występowania reakcji alergicznych po spożyciu poszczególnych rodzajów pokarmów. Wiadomo jednak, że problem nadwrażliwości na składniki mleka krowiego dotyczy około 2–5% niemowląt. Szacuje się, że około 6% dzieci poniżej 3 roku życia oraz 2 % ogólnej populacji jest dotkniętych alergią pokarmową [2]. Problem alergii pokarmowej jest bardziej znany w populacji wieku rozwojowego, a mniej doceniany wśród ludzi dorosłych, głównie z powodu trudności z ustaleniem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy spożytym (szkodliwym) pokarmem a pojawiającymi się objawami chorobowymi w określonym czasie po jego spożyciu [3]. Natomiast z najnowszych danych badania ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) wynika, że alergia pokarmowa dotyczy około 9% dzieci w wieku 6–7 lat i aż 4% osób dorosłych w wieku 22–44 lat [4].

Alergeny pokarmowe działając na błonę śluzową żołądka mogą predysponować do powstania przewlekłych zmian zapalnych. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka jest jednostką polietiologiczną. Może ono przybierać różną formę makroskopową (nadżerki, obrzęk, przekrwienie, przerost, zanik błony śluzowej), trwa latami i zależnie od czynników wywołujących oraz predyspozycji osobniczych może ostatecznie prowadzić do rozwoju owrzodzenia, zmian autoimmunologicznych, zaniku śluzówki, a nawet raka [5].

Najbardziej efektywną barierę ograniczającą wpływ czynników szkodliwych na błonę śluzową układu pokarmowego tworzy mikrośrodowisko i składniki soków trawiennych: niskie pH soku żołądkowego, enzymy proteolityczne, lizozym, laktoferyna, defensyny, śluz oraz fizjologiczna flora bakteryjna [6]. Czynniki wpływające na powstanie przewlekłego nieżytu żołądka można podzielić na zewnętrzne, czyli środowiskowe, konstytucjonalne i immunologiczne. Jak się jednak wydaje, najistotniejsze znaczenia w rozwoju przewlekłych zmian zapalnych żołądka odgrywają czynniki środowiskowe, jak np. czynnik infekcyjny (Helicobacter pylori), jatrogenne działanie leków (niesterydowe leki przeciwzapalne), powtarzające się działania czynników wywołujących ostry nieżyt żołądka (w tym reakcje IgE – zależne u chorych z alergią pokarmową), alkohol, palenie tytoniu i sposób odżywiania się [5].

Jak wynika z badań, żołądek może być jednym z narządów docelowych procesów alergicznych IgE-zależnych inicjowanych u atopików przez alergeny zewnątrzpochodne i być może także przez infekcję bakteryjną [7]. Reakcja alergiczna IgE-zależna zapoczątkowana reakcja alergen–przeciwciało może mieć charakter ostry, ogólnoustrojowy lub miejscowy (reakcja wczesna), ale także przewlekły miejscowy prowadzący do przewlekłego zapalenia tkanek. Wytworzony przewlekły alergiczny proces zapalny prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej, ułatwia okresowe tworzenie nadżerek i owrzodzeń [8]. Celem naszej pracy była ocena składu nacieku zapalnego błony śluzowej żołądka u chorych z alergią pokarmową.

MATERIAŁ I METODY

Do badania zakwalifikowano łącznie 80 chorych. Grupę pacjentów z alergią pokarmową i objawami gastrycznymi stanowiło 50 chorych, w tym 33 kobiety i 17 mężczyzn, w wieku 18–65 lat (średni wiek 38,36 lat). Grupę pacjentów z występującymi dolegliwościami dyspeptycznymi, ale bez alergii stanowiło 30 chorych, w tym 23 kobiety i 7 mężczyzn, w wieku 18–54 lat (średni wiek 29,96 lat). Wszyscy chorzy biorący udział w naszym badaniu byli leczeni w Klinice Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu i w Przyklinicznej Poradni Alergii Pokarmowej.

Podstawę rozpoznania alergii pokarmowej stanowiło szczegółowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe, wskazujące na istotny związek występujących objawów z przyjmowanymi pokarmami, dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami pokarmowymi, stosowanie diet eliminacyjnych oraz oznaczenie przeciwciał IgE. Warunkiem uczestnictwa danego chorego w badaniu była obecność dolegliwości bólowych w nadbrzuszu i innych objawów gastrycznych, jak np.: zgaga, odbijania, wzdęcia brzucha, wymioty. U wszystkich badanych chorych występowały bóle brzucha. Natomiast pacjenci z współistniejącą alergią pokarmową, po spożyciu uczulającego alergenu pokarmowego zgłaszali bóle brzucha, pieczenie warg i języka, zgagę, nudności i wymioty, biegunki. U wielu z nich obserwowano także wykwity pokrzywkowe na skórze, obrzęk Quincke`go, uogólniony świąd skóry. Występowały także objawy ze strony układu oddechowego – najczęściej wodnisty wyciek z nosa i duszność. Z badania wykluczono pacjentów przyjmujących leki antyhistaminowe, leki przeciwkrzepliwe, pacjentów z chorobami serca, płuc, z colitis ulcerosa, z chorobą Crohna, pacjentów po resekcji żołądka lub jelit, z infekcjami grzybiczymi przewodu pokarmowego, z gruźlicą i chorobami nowotworowymi czy współistniejącymi chorobami tkanki łącznej. U pacjentów z objawami dyspeptycznymi, bez alergii pokarmowej wykazano ujemny wywiad osobniczy i rodzinny w kierunku chorób atopowych oraz ujemne wyniki punktowych testów skórnych z alergenami pokarmowymi. Wszyscy badani zostali poddani badaniu endoskopowemu górnego odcinka przewodu pokarmowego, podczas którego oceniano makroskopowy wygląd błony śluzowej żołądka. W trakcie gastroskopii pobrano po dwa wycinki z błony śluzowej żołądka – po dwa z okolicy antrum i dwa z okolicy trzonu (przedniej i tylnej ściany) – do badania histopatologicznego.

• Diagnostyka alergologiczna

U wszystkich badanych wykonano testy skórne z alergenami pokarmowymi. Badanie wykonano w sposób typowy, metodą prick przy użyciu standardowych alergenów pokarmowych firmy Allergopharma. Za dodatni wynik testu przyjęto odczyn bąblowy danego alergenu równy lub większy od odczynu bąblowego na histaminę. Każdemu pacjentowi wykonano oznaczenie w surowicy krwi przeciwciał IgE total, stosując metodę FEIA, oznaczenia wykonano na aparacie Unicap 100 Phadia (fluoroenzymoimmunoassay). Wszystkie oznaczenia przeprowadzono w Pracowni Immunologicznej Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych CM UMK w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. J. Biziela w Bydgoszczy.

• Ocena histopatologiczna

Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego przy użyciu aparatu fibroskopowego GIF-E OLYMPUS. W trakcie badania oceniono wygląd makroskopowy błony śluzowej żołądka, jej czynność ruchową i sekrecyjną, a także pobrano wycinki błony śluzowej – po dwa z okolicy antrum i trzonu celem weryfikacji histopatologicznej i na obecność Helicobacter pylori. Wycinki pobierano ze zdrowej lub zapalnie zmienionej śluzówki żołądka (ale nie z nadżerek lub owrzodzeń). Badanie histopatologiczne zostało przeprowadzone w Zakładzie Patomorfologii Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. J. Biziela w Bydgoszczy. Pobrane wycinki były barwione eozyną i eotaksyną oraz barwnikiem Giemsy. Ocena obecności stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, aktywności i stopnia jej zaawansowania oparta była na powszechnie stosowanych kryteriach Sydney z modyfikacją Houston. W ocenie histopatologicznej zwrócono szczególną uwagę na skład morfologiczny nacieku komórkowego. Dokładnie przeanalizowano liczbę eozynofilów w zmienionej zapalnie błonie śluzowej żołądka. Ocenę przeprowadzono metodą 10HPFx250. Obecność komórek wielojądrzastych w składzie nacieku zapalnego świadczyła o aktywnym procesie zapalnym (gastritis chronica activa). Obecność kolonizacji Helicobacter pylori oznaczano przy użyciu metody histopatologicznej, wybarwiania (eozyną i hematoksycyliną oraz barwnikiem Giemzy) oznaczając jego obecność jako (+) a nieobecność jako (–).      

• Ocena statystyczna

Do analizy różnic pomiędzy badanymi parametrami w grupach badanych zastosowano test U Manna-Whitney’a. Przy opracowaniu danych ilościowych wykorzystano:

- estymację średniej arytmetycznej (x) i geometrycznej (g),
- estymację odchylenia standardowego dla średniej (s)

WYNIKI

W badanej grupie chorych z alergią pokarmową średni czas dolegliwości wynosił 282,24 tygodni (5,88 lat). Wśród pacjentów bez współistniejącej alergii pokarmowej średni czas dolegliwości był dłuższy i wynosił około 213,6 tygodni (4,45 lat).

• Wyniki badań immunologicznych

Średnie stężenie IgE całkowitego w surowicy krwi badanych chorych z alergią pokarmową wynosiło 144,9 +/- 150,56 kU/l. Natomiast u pacjentów bez alergii pokarmowej średnie wartości IgE całkowitego wynosiło 80,124+/-154,56 kU/l. Różnice te były istotne statystycznie przy p=0,00441.

• Wyniki oceny histopatologicznej wycinków z błony śluzowej żołądka

Gastroskopię wykonano u 80 badanych chorych. Wśród badanych z towarzyszącą alergią pokarmową wykazano cechy przewlekłego nieżytu błony śluzowej żołądka w okolicy antrum u 41 (82%) badanych, w tym cechy reaktywnego zapalenia okolicy antrum u 16 (32%) pacjentów. W ocenie wycinków błony śluzowej pobranych z trzonu – u 33(66%) badanych z alergią pokarmową stwierdzono cechy zapalenia w tej okolicy, w tym cechy reaktywnego zapalenia śluzówki trzonu żołądka wykazano u 10 (20%) chorych. Równocześnie występujące zmiany zapalne śluzówki w obrębie antrum i trzonu wykazano u 33 (66%) badanych. Ocenę histopatologiczną określoną jako stan prawidłowy (status normalis) uzyskano u 4 (8%) badanych pacjentów. W grupie badanych z objawami dyspeptycznymi bez alergii pokarmowej cechy gastritis antralis stwierdzono u 23 (76,67%) badanych, w tym reaktywne zapalenie w antrum u 5 (16,67%) badanych. Natomiast w ocenie trzonu u osób bez alergii zmiany zapalne były u 15 (50%) pacjentów, w tym zapalenie reaktywne u 1 (3,33%) chorego, a cechy zapalenia w obrębie antrum i trzonu opisano u 15 (50%) pacjentów. Stan prawidłowy wyniku histopatologicznego wycinków błony śluzowej stwierdzono u 7 (23,33%) badanych. Szczegółowa ocena morfologiczna składu nacieku komórkowego w grupie badanych ze skazą atopową wykazała obecność komórek kwasochłonnych u 21 (42%) badanych, w tym powyżej 10 eozynofilów w polu widzenia przy powiększeniu 250x u 10 (20%) pacjentów. Natomiast w grupie badanych bez alergii pokarmowej obecność eozynofilów w nacieku zapalnym wykazano u 9 (30%) chorych, w tym liczbę komórek kwasochłonnych powyżej 10 w polu widzenia przy powiększeniu 250x u 2 (6,67%) pacjentów. Kolonizację Helicobacter pylori wykazano u 19 (38%) badanych z alergią pokarmową i 18 (60%) chorych bez alergii pokarmowej. Analizę statystyczną obecności komórek kwasochłonnych w bioptatach błony śluzowej żołądka zestawiono w tabeli I. Nie wykazano istotności statystycznej w ocenie liczby eozynofilów w ocenie histopatologicznej wycinków błony śluzowej żołądka pomiędzy grupą badanych z alergią pokarmową a grupą pacjentów bez alergii pokarmowej.

DYSKUSJA

Błona śluzowa przewodu pokarmowego jest nieustannie eksponowana na znaczną ilość pożywienia i składników bakteryjnych [9]. Bariera żołądkowo-jelitowa odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu powstawania alergii pokarmowej. Uszkodzenie tej bariery skutkuje zwiększeniem kontaktu alergenów (antygenów) ze śluzówkowym systemem immunologicznym [10]. W alergii pokarmowej dochodzi do nieprawidłowego wychwytywania antygenów i następowej produkcji przez komórki Th2 interleukiny 4 (IL-4) – cytokiny istotnej dla różnicowania limfocytów B w komórki produkujące immunoglobulinę E (IgE) oraz produkcji IL-5, która jest istotna dla aktywności eozynofilów [9]. W blaszce właściwej błony śluzowej, oprócz licznych limfocytów, w tym plazmocytów, występują także makrofagi, komórki tuczne (typu MMC) i nieliczne granulocyty. Odsetek poszczególnych komórek w blaszce właściwej błony śluzowej przewodu pokarmowego przedstawia się następująco: limfocyty B (w tym komórki plazmatyczne: 20–40%, limfocyty T: 40–60%, makrofagi: 10%, eozynofile: 5%, komórki tuczne: 1–3%. Zadaniem komórek plazmatycznych jest wytwarzanie przeciwciał, przede wszystkim klasy IgA, odnajdowanych w soku żołądkowym i jelitowym [6]. U osób ze skazą atopową powtarzająca się ekspozycja na alergeny pokarmowe może wywołać miejscową reakcję alergiczną żołądka o charakterze zapalenia błony śluzowej.

Patomechanizm tego zapalenia jest procesem bardzo złożonym i wieloetapowym. Na początku dochodzi w nim do degranulacji komórek tucznych i uwolnienia zarówno mediatorów preformowanych, jak i wytwarzanych de novo, następnie do aktywacji tzw. „kaskady mastocytowo -cytokinowej”, a w fazie końcowej do wytworzenia nacieku błony śluzowej przez komórki zapalne. Niezwykle istotnym elementem tego nacieku jest obecność zwiększonej liczby komórek kwasochłonnych [11]. Eozynofile, z uwagi na dobrze znane ich właściwości cytotoksyczne, odgrywają dużą rolę w procesie wytwarzania i podtrzymywania stanu zapalnego błony śluzowej żołądka. O mechanizmie mobilizacji komórek kwasochłonnych może ponadto świadczyć podwyższony poziom interleukiny 5 (IL-5) w surowicy pacjentów uczulonych na pokarmy [12].

Duże zainteresowanie budzą zaburzenia przewodu pokarmowego związane z występowaniem nacieków eozynofilowych w ścianie różnych odcinków przewodu pokarmowego, przy wykluczeniu innych znanych przyczyn eozynofilii. Do kwasochłonnych zaburzeń przewodu pokarmowego zaliczamy: eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, żołądka i jelit, kwasochłonne zapalenie jelit i kwasochłonne zapalenie okrężnicy. Warunkiem rozpoznania tych schorzeń jest wykazanie infiltracji eozynofilów w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej pobranych podczas badania endoskopowego z przełyku, żołądka lub jelit. Jak się obserwuje, częstość występowania eozynofilowego zapalenia przewodu pokarmowego wykazuje tendencję wzrostową. Chociaż etiologia tych zaburzeń pozostaje nieznana, to mocno podkreśla się tutaj udział mechanizmów alergicznych [13, 14]. Około 80% pacjentów z kwasochłonnym zapaleniem przewodu pokarmowego ma zaburzenia atopowe, podczas, gdy połowa pacjentów z alergią pokarmową wykazuje tkankową eozynofilię [15]. U dzieci alergiczne zapalenie błony śluzowej żołądka jest najczęściej związane z alergią na białka mleka krowiego, a w bioptatach śluzówki, pobranych w trakcie badania endoskopowego, wykazuje się zwiększoną liczbę komórek kwasochłonnych w nacieku zapalnym [16]. Pomimo przeprowadzonych wielu badań, funkcja komórek eozynochłonnych w kwasochłonnym zapaleniu przewodu pokarmowego pozostaje niejasna. Najbardziej prawdopodobny wydaje się być ich działanie prozapalne. Za główne regulatory chemotaksji i aktywacji komórek kwasochłonnych uważa się cytokiny (IL-5, IL-3, IL-13, GM-CSF), chemokiny (np. eotaksyna, RANTES) uwalniane przez limfocyty Th2, mastocyty i inne komórki tkankowe [15, 17]. Eozynofile produkują i wydzielają wysoce aktywne mediatory zapalenia, takie jak: ECP (eozynofilowe białko kationowe), EDN (neurotoksyna eozynofilowa), EPO (peroksydaza eozynofilowa), MBP (główne białko zasadowe). Ponadto są bogatym źródłem różnych cytokin i reaktywnych form tlenu, dzięki czemu mogą uczestniczyć zarówno w reakcjach cytotoksycznych, jak i immunoregulatorowych.

Skojarzenie eozynofilii i alergii jest szczególnie wyraźne wśród pacjentów z alergią przewodu pokarmowego [15]. W naszym badaniu wykazano obecność komórek kwasochłonnych w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej żołądka u 42% badanych, natomiast liczbę eozynofilów powyżej 10 wpw stwierdzono u 20% pacjentów z alergią pokarmową. U badanych bez alergii pokarmowej eozynofile były natomiast stwierdzane u 30% chorych, przy czym liczba eozynofilów powyżej 10 wpw wykazano tylko u 6,67%. Jak wykazano, najczęstszą przyczyną przewlekłych zapaleń żołądka jest kolonizacja błony śluzowej żołądka przez patogen Helicobacter pylori. Charakteryzuje się ono rozlanym, powierzchownym lub głębokim naciekiem blaszki właściwej przez komórki jednojądrzaste i neutrofile [18]. Badania dotyczące zależności między infekcją Helicobacter pylori a procesami alergicznymi przewodu pokarmowego wskazują na możliwe korelacje tych dwóch czynników w rozwoju patologicznych procesów przewodu pokarmowego. Twierdzi się, że uszkodzenia błony śluzowej, spowodowane infekcją tym drobnoustrojem, ułatwiają przenikanie alergenów pokarmowych przez nabłonek. Ponadto udowodniono, że Helicobacter pylori ma zdolność indukowania migracji komórek kwasochłonnych, stanowiących ważny element alergicznego nacieku zapalnego, do tkanek przewodu pokarmowego [19]. W przeprowadzonym przez nas badaniu wykazano, że zakażenie Helicobacter pylori występowało częściej u pacjentów bez alergii pokarmowej i stanowiło 60% badanych.

WNIOSKI

Komórki kwasochłonne odgrywają rolę w wywoływaniu i podtrzymywaniu stanu zapalnego w błonie śluzowej przewodu pokarmowego u chorych z alergią pokarmową. W naszym badaniu wykazano, że obecność komórek eozynochłonnych była wykazywana zdecydowanie częściej w badaniach histopatologicznych u pacjentów z alergią pokarmową, przy czym różnice te nie były istotne statystycznie.

Przyczyną niestwierdzenia istotnej różnicy statystycznej pomiędzy badanymi grupami chorych w ocenie liczby eozynofilów może być częstsza kolonizacja Helicobacter pylori wśród badanych bez skazy atopowej i jej wpływ na eozynofilię tkankową.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Bayless T.M., Diehl A.M.: Gastroenterologia i choroby wątroby – postępy w terapii. Skrzydło-Romańska B. (red.) Crowe S.E.: Alergie pokarmowe. Wydawnictwo Czelej. Lublin 2006: 375-382.

2.    Rymarczyk B., Rogala B.: Alergia pokarmowa. Gastroenterologia Polska 2001, 8 (3): 277-282.

3.    Kaczmarski M.: Alergia pokarmowa od rozpoznania do leczenia. Alergia Astma Immunologia 2006; 11 (suppl. 1): 133-135.

4.    Samoliński B., Raciborski F., Tomaszewska A. i wsp.: Częstość występowania alergii w Polsce – program ECAP. Alergoprofil 2007; 4 (Vol. 3): 26-28.

5.    Romański B., Bartuzi Z.: Alergia i nietolerancja pokarmów – problem społeczny i lekarski współczesnej cywilizacji. Śląsk Sp z o.o. Wydawnictwo Naukowe, 2002: 529-530.

6.    Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W.: Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2004: 288-298.

7.    Bartuzi Z., Romański B., Żbikowska-Gotz M.: Ocena korelacji między liczba komórek kwasochłonnych w nacieku zapalnym błony śluzowej żołądka a stężeniem interleukiny 5 w surowicy krwi chorych z alergią pokarmową. Alergia Astma Immunologia 1998; 3 (2): 114-118.

8.    Romański B.: Alergia IgE-zależna na pokarmy. Wydawnictywo ALL-GA, Kraków 1998: 11-15.

9.    Kirjavainen P.V., Apostolou E., Salminen S.J., Isolauri E.: Nowe aspekty stosowania probiotyków w leczeniu alergii pokarmowej. Alergia Astma Immunologia 2001; 6 (1): 1-6.

10.    Seibold F.: Food – Induced Immune Response as Origin of Bowel Disease?”, Digestion 2005; 71: 251-260.

11.    Bartuzi Z., Żbikowska-Gotz M.: Rola pierwszej cząstki adhezyjnej śródbłonka naczyniowego (VCAM-1) u chorych z przewlekłymi zapaleniami żołądka i alergią pokarmową. Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (5): 256-262.

12.    Bartuzi Z., Romański B., Korenkiewicz J., Sinkiewicz W., Gocki J.: Charakter nacieku komórkowego w przewlekłych zapaleniach żołądka z kolonizacją i bez kolonizacji Helicobacter pylori u chorych z alergią pokarmową IgE-zależną. Alergia Astma Immunologia 1999; 4 (1): 23-29.

13.    Sampson H.A.: Food allergy – accutately identifying clinical reactivity. Allergy 2005; 60 (suppl.79): 19-24.

14.    Hogan S.P., Rothenberg M.E.: Eosinophil Function in Eosinophil-associated Gastrointestinal Disorders. Allergy and Asthma Reports 2006; 6: 65-71.

15.    Bischoff S.C., Ulmer F.A.: Eosinophils and allergic diseases of the gastrointestinal tract. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2008; 3: 455-479.

16.    Justinich C.J.: Food allergy and eosinophilic gastroenteropathy: a pediatric gastroenterologist `s perspective. Rev fr Allergol 2000; 40 (1): 92-97.

17.    Khan S.: Eosinophilic gastroenteritis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2005; 2 (Vol. 19): 177-198.

18.    Potyrała M., Iwańczak B., Rzeszutko M.: Apoptoza w błonie śluzowej żołądka. Gastroenterologia Polska 2000, 7 (5-6): 367-371.

19.    Gocki J., Bartuzi Z.: Częstość występowania i cytotoksyczność szczepów Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową i alergią pokarmową. Przegląd Gastroenterologiczny 2007; 2 (5): 245-249.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Zbigniew Bartuzi
Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii
Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium
Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr J. Biziela
ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz
tel.: +48 52 365 54 16
e-mail: zbartuzi@cm.umk.pl

Pracę nadesłano: 12.04.2009 r.

Przyjęto do druku: 15.05.2009 r.