WPROWADZENIE

Chorzy na pyłkowicę wykazują wielokrotnie wyższą częstość uczuleń na pokarmy w porównaniu do populacji ogólnej. Zjawisko to wynikać może z dwóch mechanizmów, tj. współwystępowania alergii oraz ze zjawiska alergii krzyżowej [1]. Mechanizm współwystępowania alergii (co-reactivity) opiera się na uwrażliwieniu chorego przez niezależne od siebie epitopy poszczególnych alergenów. Alergię krzyżową (cross-reactivity) definiuje się jako współwystępowanie objawów klinicznych u osoby wykazującej jednoczasową nadwrażliwość na alergeny pokarmowe, wziewne i kontaktowe [2]. Omawiając patomechanizm tego zjawiska podkreśla się udział nadwrażliwości natychmiastowej typu I. Przeciwciało klasy IgE znajdujące się na komórce efektorowej reaguje z innym antygenem niż ten, który wyzwolił jego powstanie. Dzieje się tak, ponieważ różne antygeny mogą wykazywać podobieństwo i identyczność określonych epitopów [3].

Diagnostyka alergii pokarmowej nie zawsze jest łatwa. Obecnie dostępne są różne metody diagnostyczne, wykonywane in vivo, np. testy skórne punktowe i płatkowe, próby prowokacyjne, oraz in vitro, np. badania poziomu IgE, całkowitego (cIgE) oraz swoistego (sIgE). Należy także pamiętać o starannym wywiadzie alergologicznym.

Złotym standardem w diagnostyce alergologicznej są obecnie testy skórne punktowe. Ze względu na bezpieczeństwo, czułość i prostotę wykonania są one zalecane przez Europejską Akademię Alergologii i Immunologii Klinicznej. Zdarza się, że dodatnie testy punktowe wyprzedzają o kilka lat wystąpienie objawów choroby. Czułość i swoistość testów skórnych zależy od rodzaju użytego alergenu. Czułość oceniana jest na 78-89%, swoistość zaś na 41-91% [4, 5].

Odmianą testu punktowego są testy Prick by Prick wykonywane z użyciem alergenów natywnych. Substancją testowaną jest w tym przypadku świeży owoc, warzywo lub inny pokarm [4]. Jest to metoda znacznie częściej stosowana u dzieci, wymagająca doświadczenia osoby wykonującej badanie. Testy Prick by Prick wykonywane są zwykle następująco: nakłuwamy sterylną igłą, bądź specjalnym nożykiem badany produkt żywnościowy, następnie zaś skórę chorego. Zasady wykonywania i interpretacji takiego testu są analogiczne do tych, obowiązujących w przypadku klasycznych testów skórnych. Inną metodą jest nakłucie skóry badanego pacjenta, następnie zaś przyłożenie do tego miejsca fragmentu badanego pokarmu, bądź jego wtarcie w nakłutą powierzchnię skóry [6].

W naszym badaniu dokonaliśmy szczegółowej diagnostyki alergologicznej oraz analizy wyników u czterech spokrewnionych ze sobą pacjentów. Reprezentowali oni trudną diagnostycznie alergię pokarmową współwystępującą z pyłkowicą u ojca oraz jego trzech synów.

MATERIAŁ I METODY

Czterej pacjenci leczeni w Poradni Alergologicznej przy Katedrze i Klinice Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu z powodu pyłkowicy. U wszystkich chorych przeprowadzono staranny wywiad alergologiczny obejmujący wywiad rodzinny, czasokres choroby oraz współistnienie innych chorób o podłożu alergicznym. Szczególną uwagę zwrócono na zgłaszane przez chorego dolegliwości po spożyciu warzyw i owoców. W badaniu użyto kwestionariusza ankiety z zachowaniem pełnej anonimowości badanych.

Następnie u wszystkich chorych wykonano:

1. Testy skórne punktowe z alergenami traw, drzew, chwastów oraz wybranych warzyw i owoców (jabłko, marchew, pomidor, seler, pomarańcza, cytryna, banan oraz orzeszki ziemne) z użyciem zestawu firmy Allergopharma. Zgodnie z zaleceniem Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) użyto wystandaryzowanego wyciągu alergenowego. Za kryterium dodatnie przyjęto bąbel większy lub równy kontroli, którą stanowił odczyn na histaminę.

2. Testy skórne Prick by Prick z użyciem świeżych warzyw i owoców (jabłko, marchew, pomidor, seler, pomarańcza, cytryna, banan oraz orzeszki ziemne). EAACI dopuszcza użycie natywnych alergenów w diagnostyce alergii pokarmowej.

3. Oznaczono poziom IgE całkowitego i swoistego w surowicy krwi metodą enzymatyczną firmy Hycor Biomedical Technic EIA (zgodnie ze standardami WHO wynik przedstawiono w kU/l). W przypadku cIgE za poziom podwyższony uznawano wartość powyżej 100 kU/l. Poziom swoistych IgE oznaczano w klasach. Za rezultat dodatni uznaliśmy klasę III i IV, wyjątkowo klasę II, gdy pacjent zgłaszał objawy kliniczne.

WYNIKI

Wszyscy badani przez nas chorzy cierpieli z powodu pyłkowicy, potwierdzonej za pomocą testów skórnych punktowych oraz badań immunologicznych. Wszyscy zgłaszali także objawy po spożyciu warzyw lub owoców.

Pacjent nr 1, mężczyzna, lat 55, leczył się w Poradni Alergologicznej od dwóch lat z powodu pyłkowicy. Poddawany jest immunoterapii swoistej. Skarży się na objawy w postaci świądu po spożyciu jabłka oraz pomidora. Wykazano u niego testy skórne punktowe dodatnie dla chwastów, natomiast nie wykazano dodatnich testów skórnych na żaden z badanych przez nas alergenów pokarmowych. Badania immunologiczne wykazały znacznie podwyższony poziom całkowitego IgE - 407,26 kU/l. Podwyższony poziom IgE swoistego wykazano jedynie dla chwastów
(II klasa). Testy skórne natywne z użyciem świeżych warzyw i owoców okazały się dodatnie dla jabłka oraz pomidora, co jest zgodne z wywiadem. Wynika stąd, że testy skórne natywne, jako jedyne z wykorzystanych metod diagnostycznych, potwierdziły zgłaszaną przez chorego nadwrażliwość na jabłko i pomidor.

Pacjent nr 2, najstarszy syn, lat 29, leczony od roku z powodu pyłkowicy. Wywiad wskazywał na wysypkę po spożyciu selera. Testy skórne punktowe u tego chorego okazały się dodatnie dla brzozy, a z alergenów pokarmowych dla selera. Badania immunologiczne wykazały podwyższony poziom cIgE - 278 kU/l. Wśród badanych swoistych IgE podwyższony poziom stwierdzono dla brzozy (IV klasa) oraz traw (II klasa), natomiast w przypadku alergenów pokarmowych poziom IgE dla jabłka, marchwi oraz pomidora – I klasa. Testy skórne natywne okazały się dodatnie dla selera, jabłka oraz marchwi. Podsumowując, zgłaszana przez chorego alergia na seler została potwierdzona za pomocą testów skórnych z użyciem standaryzowanych alergenów, a także przy użyciu testów natywnych. Te ostatnie okazały się także dodatnie dla jabłka oraz marchwi, nie wywołujących objawów u chorego i znajdujących się w I klasie w badaniach immunologicznych.

Pacjent nr 3, drugi syn, lat 25, leczony od roku z powodu sezonowego alergicznego nieżytu nosa. W wywiadzie wskazał seler, jabłko i cytrynę jako produkty, które podejrzewa o wywoływanie u niego zaczerwienienia i świądu skóry. Testy skórne punktowe dodatnie dla traw, a z produktów pokarmowych także dla selera. Badania immunologiczne wskazały bardzo wyraźne podwyższenie poziomu IgE całkowitego - 1167,0 kU/l. Swoiste IgE było podwyższone wyłącznie dla traw (III klasa). Testy skórne natywne wykazały dodatni odczyn na aż 5 różnych pokarmów: seler, jabłko, pomidor, marchew, cytryna. Zgłaszane przez chorego uczulenie na seler zostało potwierdzone za pomocą testów skórnych z użyciem standaryzowanych alergenów, a także przy użyciu testów natywnych. Testy natywne były także dodatnie dla 2 innych wskazanych przez chorego w wywiadzie pokarmów, a także wykazały dodatni odczyn dla pomidora i marchwi, co nie potwierdziło się w żadnym innym badaniu.

Pacjent nr 4, najmłodszy syn, lat 18, leczony najdłużej, bo aż od 10 lat, podobnie jak ojciec i bracia z powodu sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Skarżył się na objawy po spożyciu selera oraz pomidora. Testy skórne punktowe u tego pacjenta były dodatnie dla traw, a także selera. Badania immunologiczne wykazały podwyższony poziom IgE całkowitego - 268,0 kU/l. IgE swoiste dla traw w III klasie, zaś wśród alergenów pokarmowych dla jabłka, marchwi, pomidora i orzeszków ziemnych w II klasie. Testy skórne natywne wykazały dodatni odczyn dla selera, pomidora i marchwi.

Zestawienie poszczególnych wyników ilustruje tabela I.

DYSKUSJA

Testy natywne Prick by Prick użyte w tym badaniu są rzadko stosowaną, lecz cenną metodą diagnostyczną. Cantani A. i Micera M. stwierdzają nawet, że jest to metoda pewniejsza od tradycyjnej, opartej na standaryzowanych ekstraktach [6]. Cudowska B. i wsp. wskazują, że użycie świeżych alergenów w formie nieprzetworzonej, dokładnie takiej, jaka faktycznie dostaje się do ustroju drogą pokarmową, zapewnia, że alergeny nie ulegają degradacji w trakcie ekstrakcji, obróbki oraz przechowywania [2]. Inną niewątpliwą zaletą testów Prick by Prick jest ich dostępność w przypadku stwierdzenia alergii na produkt na tyle nietypowy, iż trudno dostępny, bądź wcale nie produkowany przez koncerny zajmujące się ekstrakcją alergenów. Martinez J. C. i wsp. opisują ciekawy przypadek pacjenta uczulonego na owoc khaki (Sharon fruit), znany w Polsce także pod nazwami śliwodaktyl lub szaron. Aby obiektywnie potwierdzić IgE zależną anafilaksję, autorzy posłużyli się świeżym miąższem tego owocu [7]. Testy natywne umożliwiają także wykonanie osobnego testu na owoc ze skórką i bez niej, jak miało to miejsce w pracy Rodriguez A. i wsp. dotyczącej przypadku chorego uczulonego na winogrona [8].

W opisanych przez nas przypadkach testy Prick by Prick okazały się cenną metodą diagnostyczną, która często jako jedyna z zastosowanych metod umożliwiała obiektywne potwierdzenie alergii zgłaszanej w wywiadzie przez chorego. Jednak nasze obserwacje wykazały także wady i ograniczenia tej metody diagnostycznej, o których należy pamiętać. Minusem jest z pewnością nieznany przez nas skład alergenowy produktu spożywczego użytego w badaniu. Nie znamy siły i stężenia tych alergenów. Dodatkowo nie mamy pewności, czy na pozytywny wynik nie wpływają środki chemiczne używane obecnie masowo w trakcie uprawy oraz transportu warzyw i owoców. Świeże owoce lub warzywa mogą także być źródłem innych, niż przypisywane im alergenów, np. grzybów pleśniowych. Problemem jest także sezonowe występowanie licznych warzyw i owoców, co sprawia, że nie o każdej porze roku test może być wykonany.

Pomimo tych wad jesteśmy przekonani, że testy natywne stanowią często niedoceniane uzupełnienie starannej diagnostyki alergologicznej.

WNIOSKI

Istnieje konieczność starannej diagnostyki chorych z pyłkowicą w kierunku alergii pokarmowej, z uwzględnieniem badań immunologicznych i testów natywnych. Użycie świeżych warzyw i owoców w badanych przypadkach wykazało bardzo wysoką czułość, jednakże trudno określić ich swoistość. Nasze badania wskazują, że użycie kilku niezależnych metod diagnostycznych umożliwia ukazanie pełnego obrazu choroby alergicznej pacjenta.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1. Gawrońska-Ukleja E., Kuźmiński E., Ukleja N. i wsp.: Częstość uczuleń na warzywa i owoce u chorych z pyłkowicą. Interdyscyplinarny wymiar nauk o zdrowiu. Bartuzi Z. (red.), Bydgoszcz 2007.

2. Cudowska B., Wasilewska J., Kaczmarski M.: Alergia krzyżowa - nowe aspekty. Alergia, Astma, Immunologia 2002; 7 (supl. 4): 47-51.

3. Dudek W., Witczak T., Pałczyński C.: Uczulenie na lateks gumy naturalnej a alergia krzyżowa. Alergologia Współczesna 2005; 15: 8-12.

4. Wiśniewska-Barcz B., Orłowska E.: Testy skórne w diagnostyce alergologicznej. Alergologia Współczesna 2001; 4 (09): 15-23.

5. Kruszewski J.: Ogólne zasady diagnostyki chorób alergicznych, Astma, Alergia Immunologia 2006; 11 (1): 1-10.

6. Cantani A., Micera M.: The prick by prick test is a safe and reliable in 58 children with atopic dermatitis and food allergy. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2006; 10: 115-20.

7. Martinez J.C., Armentia A., Bartolome B. i wsp.: Anaphylaxis after ingestion of sharon fruit. Allergol et Immunopathol 2001; 29: 69-71.

8. Rodriguez A., Trujillo M., Matheu V. i wsp.: Allergy to grape: A case report. Pediatric Allergy & Immunology 2001; October, 12 (5): 289-90.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Ewa Gawrońska-Ukleja
Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej
i Chorób Wewnętrznych
Collegium Medicum
Szpital Wojewódzki im. dr. Jana Biziela
85-168 Bydgoszcz, ul. Ujejskiego 75
tel./fax: +48 052 365 55 57
e-mail: kikalerg@cm.umk.pl

Pracę nadesłano: 18.11.2008 r.
Przyjęto do druku: 30.12.2008 r.