W styczniu 2008 roku opublikowano nowe zalecenia dotyczące astmy u dzieci opracowane przez międzynarodową grupę ekspertów (Pediatric Asthma Group) w ramach inicjatywy PRACTALL [1]. Jest to wspólne przedsięwzięcie alergologów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) oraz Amerykańskiej Akademii Alergologii, Astmy i Immunologii (AAAAI). Ze strony polskiej w tworzeniu rekomendacji udział wzięli profesorowie Anna Bręborowicz i Ryszard Kurzawa. Publikacja prezentuje stanowisko ekspertów dotyczące historii naturalnej i patofizjologii astmy dziecięcej oraz dostarcza rekomendacji w zakresie jej diagnostyki, leczenia i monitorowania, zwłaszcza u dzieci poniżej 5 r.ż. Opinie te są interpretacją dotychczas opublikowanych badań naukowych, jak też wynikają z własnego doświadczenia członków grupy PRACTALL. Rekomendacje są skierowane do pediatrów i przede wszystkim do lekarzy rodzinnych. Są one bardzo praktyczne i znacznie ułatwiają lekarzowi pierwszego kontaktu ustalenie rozpoznania astmy u dziecka oraz podjęcie pierwszych decyzji terapeutycznych. Poniżej przedstawiono najbardziej praktyczne spostrzeżenia dotyczące diagnostyki i leczenia tej choroby.

ROZPOZNANIE ASTMY

Astma u dzieci charakteryzuje się nawracającymi zaostrzeniami obturacji drzewa oskrzelowego oraz okresowo występującymi objawami zwiększonej reaktywności oskrzeli w odpowiedzi na czynniki zaostrzające, takie jak wysiłek, ekspozycja na alergeny czy infekcje wirusowe. Jednymi z pierwszych objawów astmy są epizody świszczącego oddechu. Jednak 60% dzieci, które miały świszczący oddech w okresie niemowlęcym nie będzie miało astmy w wieku szkolnym.

Można wyodrębnić cztery fenotypy epidemiologiczne świszczącego oddechu (ryc. 1):

1. Przejściowy, występujący w pierwszych 2-3 latach życia dziecka, nie występujący już po tym okresie.

2. Świszczący oddech niezwiązany z atopią, wywołany głównie przez infekcje wiruso- we, ustępujący w późniejszym okresie życia dziecka.

3. Astma przewlekła, czyli świszczący oddech związany co najmniej z jednym z poniższych kryteriów:

• obecność klinicznych objawów atopii (wyprysk atopowy, alergiczny nieżyt nosa i spojówek, alergia pokarmowa), eozynofilii i/lub podwyższonego poziomu IgE całkowitej w surowicy,

• występowanie IgE-swoistego uczulenia na alergeny pokarmowe we wczesnym dzieciństwie, następnie uczulenie na alergeny powietrznopochodne,

• stwierdzona przez lekarza astma u rodziców.

4. Okresowe napady świszczącego oddechu o ciężkim przebiegu z niewielkimi objawami pomiędzy kolejnymi infekcjami dróg oddechowych, występujące u dzieci atopowych.

Ponieważ w chwili wystąpienia objawów świszczącego oddechu nie zawsze można określić właściwy fenotyp epidemiologiczny, w ustaleniu rozpoznania astmy, zwłaszcza  u małych dzieci, pomocne mogą być zmodyfikowane kryteria Castro Rodriguez-Martineza (ryc. 2).

Oprócz nawracających objawów świszczącego oddechu i/lub kaszlu, w okresie niemowlęcym dla ustalenia rozpoznania astmy niezwykle ważne jest:

• występowanie tych objawów w trakcie długotrwałej obserwacji,

• pozytywna odpowiedź na podane doraźnie krótko działające beta-2-mimetyki,

• pozytywna odpowiedź na podane leki przeciwzapalne,

• wykluczenie innych przyczyn świszczącego oddechu w trakcie wnikliwej diagnostyki różnicowej.

ZASADY PODEJMOWANIA DECYZJI TERAPEUTYCZNYCH PO ROZPOZNANIU ASTMY

Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia astmy i przed wyborem odpowiedniego algorytmu leczenia należy ocenić cztery podstawowe kryteria:

• wiek,

• charakter objawów,

• stopień ciężkości,

• fenotyp kliniczny.

Każde z kryteriów określa bardziej szczegółowo każdego z pacjentów i charakter ich astmy, dając podstawę do wybrania jednego z algorytmów leczenia (ryc. 3).

FENOTYPY KLINICZNE

Poszczególne fenotypy kliniczne astmy określone są przez główne czynniki wywołujące objawy (infekcje wirusowe, wysiłek, alergeny, czynniki nieswoiste) i występują z różną częstością w poszczególnych okresach życia dziecka:

• okres niemowlęcy - dominują objawy astmy związane z infekcjami wirusowymi,

• okres przedszkolny - oprócz zaostrzeń związanych z infekcjami wirusowymi częste są objawy związane z wysiłkiem i reakcją alergiczną,

• okres szkolny i młodzieńczy - dominują objawy astmy alergicznej, jakkolwiek występują zaostrzenia powysiłkowe i w trakcie infekcji wirusowych (ryc. 4).    

Poszczególne fenotypy kliniczne w trakcie historii naturalnej astmy zachodzą na siebie, niemniej jeden z fenotypów zwykle dominuje.

ALGORYTMY LECZENIA ASTMY U DZIECI

Wiek dziecka i czynniki indukujące objawy astmy mają główny wpływ na propozycje algorytmów leczenia.

1. Algorytm leczenia farmakologicznego astmy u dzieci do końca 2 r.ż. 

Lekiem pierwszego wyboru – pomimo rozbieżnych wyników dotychczasowych badań – jest wziewny β2-mimetyk krótko działający (SABA), podawany w sposób przerywany zależnie od objawów.

W przypadku występowania świszczącego oddechu indukowanego głównie infekcjami wirusowymi preferowanymi lekami kontrolującymi, podawanymi w różnie długich okresach, są antagoniści receptora leukotrienowego (LTRA), o ile w danym kraju są zarejestrowane dla dzieci poniżej 2 r.ż.

W astmie przewlekłej, zwłaszcza umiarkowanej i ciężkiej lub wymagającej częstego stosowania kortykosteroidów doustnych, lekami kontrolującymi pierwszego wyboru są przewlekle podawane kortykosteroidy wziewne (ICS) w formie nebulizacji lub z indywidualnych inhalatorków podciśnieniowych (MDI) zaopatrzonych w odpowiednią komorę („spejser”). Stosowanie ICS u małych dzieci nie wpływa jednak na naturalną historię choroby i częstość występowania astmy w późniejszym okresie życia.

W przypadku podejrzenia astmy i współistnienia atopii/alergii u małego dziecka podawanie ICS jako leków pierwszego wyboru ma większe uzasadnienie (ryc. 5).

2. Algorytm leczenia farmakologicznego astmy u dzieci w wieku 3-5 r.ż.

Lekami pierwszego wyboru w leczeniu astmy przewlekłej w tym wieku są kortykosteroidy wziewne w dawce 2 x 100-200 μg budesonidu lub 2 x 50-125 μg flutikazonu w formie MDI. W razie potrzeby należy podać SABA.

W przypadku astmy sporadycznej i przewlekłej lekkiej leczenie można również rozpocząć od monoterapii lekami antyleukotrienowymi, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącym przewlekłym, alergicznym nieżytem nosa.

W przypadku niewystarczającej kontroli przez ICS należy dodać LTRA do ICS lub podwoić dawkę ICS.

Dalsze zwiększanie siły leczenia przeciwzapalnego to kolejne podwojenie dawki ICS, dodanie LTRA do ICS lub co najmniej okresowe włączenie długo działających β2-mimetyków (LABA) do zwiększonej dawki ICS (chociaż brak jest opublikowanych dowodów wspierających użycie LABA w tej grupie wiekowej).

Jeżeli nadal nie można osiągnąć kontroli objawów, należy rozważyć wprowadzenie teofiliny lub kortykosteroidów doustnych (ryc. 6 i 7).

3. Zasady stopniowania leczenia

Na każdym etapie leczenia z chwilą osiągnięcia i utrzymania kontroli astmy we właściwym czasie należy rozważyć powrót do niższego stopnia intensywności leczenia.

Jeżeli nie ma wystarczającej kontroli astmy, przed decyzją o intensyfikacji leczenia należy sprawdzić prawidłowość podawania leków, możliwość wpływu czynników zaostrzających lub chorób współistniejących i jeszcze raz przeanalizować słuszność rozpoznania astmy (ryc. 8).

4. Algorytm leczenia astmy indukowanej wysiłkiem

W przypadku braku objawów astmy pomiędzy epizodami powysiłkowymi lekiem kontrolującym może być SABA podawany 10-15 minut przed wysiłkiem. W przypadku regularnego stosowania może rozwinąć się tolerancja na podawany β2-mimetyk, która wiąże się ze zmniejszeniem skuteczności działania i skróceniem okresu ochronnego.

Alternatywną opcją jest podawanie leków antyleukotrienowych, dających szybki i długotrwały efekt ochronny przed obturacją drzewa oskrzelowego, nie zmniejszający się w miarę upływu czasu (brak tolerancji).

W przypadku obecności objawów astmy również w okresach pomiędzy epizodami powysiłkowymi lekami kontrolującymi są ICS w monoterapii lub w połączeniu z lekami interwencyjnymi przed wysiłkiem.

Jeżeli nie można osiągnąć kontroli zaostrzeń powysiłkowych przy pomocy ICS i SABA, należy dodać lek antyleukotrienowy do przewlekłego leczenia, a w dalszej kolejności LABA, nadal kontynuując ICS (ryc. 9).

5. Algorytm leczenia zaostrzenia astmy

Zasady leczenia nagłego zaostrzenia astmy opierają się na następujących decyzjach terapeutycznych:

• podanie SABA: 2-4 dawki MDI co 10-20 minut (jeżeli potrzeba) w ciągu pierwszej godziny lub ekwiwalent 2,5-5 mg salbutamolu w nebulizacji co 20-30 minut (jeżeli potrzeba) w ciągu pierwszej godziny,

• bromek ipratropium w dawce 250 μg: podawany razem z SABA w nebulizacji co 20-30 minut,

• tlen o wysokim przepływie,

• kortykosteroidy systemowe (doustnie lub dożylnie): 1-2 mg/kg prednisonu,

• w przypadku braku poprawy – konieczny jest transport dziecka do szpitalnego oddziału ratunkowego (ryc.10).

IMMUNOTERAPIA ALERGENOWA

Leczenie astmy powinno być oparte na farmakoterapii, a w przypadku astmy atopowej - tam gdzie jest to możliwe - należy rozważyć immunoterapię alergenową. Jest ona możliwa wyłącznie w stabilnej astmie łagodnej lub umiarkowanej z FEV1 >80% (ryc. 11).

Przedstawione powyżej rekomendacje PRACTALL 2008 dotyczą leczenia farmakologicznego. Kolejne dwie części opracowania dotyczą edukacji pacjentów i rodziców oraz kontroli skuteczności leczenia.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Bacharier L., Boner A., Carlsen K. i wsp.: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Łukasz Błażowski
Szpital Specjalistyczny
38-200 Jasło, ul. Lwowska 22
tel.: +48 013 443 76 20
e-mail: blazowsk@ks.onet.pl

Pracę nadesłano: 08.09.2008 r.
Przyjęto do druku: 14.10.2008 r.