WSTĘP

W Polsce problem palenia tytoniu dotyczy znacznej części społeczeństwa – wśród dorosłych palacze stanowią 42% mężczyzn i 25% kobiet [1]. Ponad 80% z nich deklaruje chęć zerwania z nałogiem, jednak często samodzielnie nie są w stanie tego dokonać. Nikotynizm polega na uzależnieniu fizycznym i psychologicznym, dlatego rzucenie palenia jest bardzo trudne. Należy jednak pamiętać, że są skuteczne metody leczenia uzależnienia od tytoniu. Obowiązkiem każdego lekarza są działania antynikotynowe i leczenie nikotynizmu u wszystkich palących pacjentów. Powinny one być prowadzone do uzyskania zaprzestania palenia [2].

W celu stwierdzenia czy dana osoba jest uzależniona od nikotyny, należy określić występowanie następujących cech: odwieczna potrzeba palenia, trudności w kontrolowaniu zachowań dotyczących palenia, występowanie nikotynowego zespołu abstynencyjnego, potrzeba z upływem czasu coraz częstszego palenia celem uniknięcia objawów tolerancji dawki, postępujące zaniedbywanie z powodu palenia innych zainteresowań, kontynuowanie palenia pomimo wiedzy o jego szkodliwym oddziaływaniu na organizm. Wystąpienie trzech z nich świadczy o uzależnieniu [3].

Poradnictwo powinno być rozpoczęte od ustalenia motywacji do zerwania z nałogiem. Jest ona najważniejszym czynnikiem warunkującym skuteczność próby rzucenia palenia. Następnie należy ustalić stopień uzależnienia od nikotyny za pomocą skali Fagerstrőma [4]. Jeżeli wynik testu wynosi siedem lub więcej punktów, osoba jest silnie uzależniona i potrzebne będzie leczenie za pomocą nikotynowej terapii zastępczej. Można ją także zastosować w mniejszych dawkach u palaczy z niskim stopniem uzależnienia, którzy uzyskali w teście od 4 do 6 punktów [4].

Najczęstszą i najskuteczniejszą metodą poradnictwa antynikotynowego jest minimalna interwencja (MI). Może być stosowana przez wszystkich lekarzy. Polega na pięciu działaniach podjętych wobec każdego palącego pacjenta (zasada „5 x P”): pytaj o nałóg palenia, poradź zaprzestanie palenia, pamiętaj o ocenie chęci zerwania z nałogiem, pomagaj pacjentowi rzucić palenie oraz planuj terminy wizyt kontrolnych [5]. Dzięki zastosowaniu MI można uzyskać całkowite zerwanie z nałogiem u około 10% palących.

Uzależnienie od nikotyny jest na tyle silne, że tylko 1-2% palaczy jest w stanie samodzielnie rzucić palenie. Z tej przyczyny u większości palaczy podejmujących próbę zerwania z nałogiem powinno się zastosować farmakoterapię. Do leków o udowodnionej skuteczności w leczeniu nikotynizmu należą: nikotynowa terapia zastępcza i bupropion. Najnowszym lekiem jest częściowy agonista receptora nikotynowego w mózgu – wereniklina. Najlepszą metodą leczenia uzależnienia od palenia tytoniu jest połączenie dużej liczby porad lekarskich z farmakoterapią. Należy pamiętać, że leczenie nikotynizmu jest o wiele tańsze od leczenia powikłań związanych z nałogiem palenia papierosów, przede wszystkim raka płuc i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) [6].

Palacze, którzy uzyskali 7 lub więcej punktów w kwestionariuszu Fagerstrőma, są silnie uzależnieni i należy zastosować u nich leczenie farmakologiczne. Osoby o umiarkowanym stopniu uzależnienia (4-6 punktów) łatwiej porzucają nałóg, a farmakoterapia zwiększa skuteczność ich prób i jej wyniki są w tej grupie lepsze. Palacze mający poniżej 3 punktów, słabo uzależnieni, często mogą samodzielnie zerwać z nałogiem, a rolą lekarza jest poradnictwo antynikotynowe i wspieranie psychologiczne [5].

Celem pracy było określenie czy według pacjentów lekarze traktują nikotynizm jako chorobę; czy zbierają dokładny wywiad na temat palenia tytoniu wśród swoich pacjentów, czy informują o szkodliwym wpływie nikotynizmu na zdrowie oraz czy oferują palaczom farmakoterapię i/lub poradnictwo antynikotynowe mające na celu wzmocnienie motywacji do porzucenia nałogu. Oszacowano ilość samodzielnych prób zaprzestania palenia oraz ich skuteczność. Analizowano wiedzę na temat spirometrii oraz częstość wykonywania spirometrii i zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej wśród palaczy.

MATERIAŁ I METODY

W badaniu wzięło udział 201 osób; 101 kobiet i 100 mężczyzn. Dane demograficzne przedstawiono w tabeli I. Ze względu na możliwości techniczne badaniem objęto pacjentów ostrego dyżuru ortopedycznego, pacjentów różnych poradni specjalistycznych oraz pacjentów poradni medycyny rodzinnej. Ankiety były przeprowadzane i wypełniane przez studentów medycyny. Odpowiedzi poddano analizie statystycznej z zastosowaniem testu Mann-Whitney dla porównania grup.

WYNIKI

W odniesieniu do grupy palaczy, wśród członków ich rodzin aż 71% ankietowanych ma palących w rodzinie. Natomiast wśród rodzin byłych palaczy odsetek ten wynosi 60%, zaś u niepalących sięga on 50%. Wyniki dotyczące udziału poszczególnych palących członków najbliższej rodziny osób należących do trzech grup badanych zostały przedstawione w tabeli II.

Działania profilaktyczne podejmowane przez lekarzy; informowanie o szkodliwości palenia, wykonanie przynajmniej jednego badania spirometrycznego oraz badania radiologicznego klatki piersiowej w ciągu ostatnich 5 lat przedstawiono w tabeli III. Mimo, że u ankietowanych obecnie lub w przeszłości uzależnionych od tytoniu rzadko wykonywano spirometrię, rezultaty dotyczące wiedzy o tym badaniu przedstawiają się następująco: 70% palaczy i 77% byłych palaczy wiedziało na czym ono polega.

Do oceny proponowanego przez lekarzy leczenia wzięto pod uwagę odpowiedzi na pytania ankiety osób należących do dwóch grup: palaczy i byłych palaczy. W grupie palaczy aż 88% ankietowanych nie zaoferowano żadnego sposobu leczenia nikotynizmu, podobnie jak w grupie byłych palaczy, gdzie leczenia nie proponowano 93% indagowanych.

W grupie palaczy 66% próbowało samodzielnie rzucić palenie. W grupie byłych palaczy aż 98% podjęło się tej próby.

DYSKUSJA

Na przestrzeni dziesięcioleci palenie tytoniu w Polsce należało do najbardziej zatrważających w Europie. Według rocznika statystycznego GUS z roku 2003 sprzedaż papierosów na jednego mieszkańca była 4,3 razy większa w porównaniu do danych z roku 1923. Największe tendencje wzrostowe wystąpiły w roku 1938, kiedy sprzedaż wzrosła o 33%, a następnie w roku 1949, gdy ilość sprzedawanych papierosów podwoiła się. Spadek zaś o 15% zanotowano w latach 1980-83. Od roku 1987 do 2003 systematycznie wzrasta sprzedaż papierosów [7].

Palenie tytoniu zostało uznane przez WHO za chorobę wywołaną uzależnieniem od nikotyny (wg klasyfikacji ICD-10 ma numer F17). Jest więc chorobą [8], a jej leczenie może być bardzo trudne. Lekarz ma tu do odegrania rolę kluczową.

Najczęstszymi trudnościami w zaprzestaniu palenia są: niedostateczna motywacja, wystąpienie nikotynowego zespołu abstynencyjnego, obawa przed niepowodzeniem próby zaprzestania palenia, obawa przed przytyciem, brak wsparcia środowiska, obniżenie nastroju, czerpanie przyjemności z palenia [9]. Jednakże w naszym badaniu 98% byłych palaczy samodzielnie przezwyciężyło powyższe trudności. Znacznie gorzej wypada wynik palaczy.

Brak kampanii informacyjnej ze strony lekarzy, brak motywacji ze strony palaczy prowadzi do pogłębiania się nałogu [10]. Jednocześnie należy pamiętać, że palenie tytoniu poza rakiem płuc i POChP przyczynia się do wystąpienia wielu innych chorób takich jak: udar mózgu, zaćma, nowotwory krtani, zgaga, częste infekcje dróg oddechowych, zawał serca, nowotwory trzustki, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, nowotwory nerek, mniejsza potencja seksualna. Nikotynizm rzadko pozostaje izolowaną jednostką chorobową. Niestety, wszystkie negatywne skutki palenia tytoniu przysłaniała przez lata moda i bardzo agresywna reklama, obecna i w naszych czasach. Doskonałym przykładem są tutaj reklamy Chesterfield z roku 1928 i 1943 [11], co w połączeniu z trendami w paleniu tytoniu w latach 1923-2003 układa się w smutną rzeczywistość – zamiast tendencji spadkowej obserwujemy stały wzrost liczby palaczy.

Lekarze mają do wyboru kilka metod leczenia nikotynizmu, zarówno niefarmakologicznych, jak i z zastosowaniem leków (NTZ, bupropion, wereniklina), jednak, jak wykazała nasza praca, rzadko je stosują. Palacze często pozostają sami w walce z nałogiem, a przez to ich próby rzucenia palenia są w większości przypadków nieskuteczne.

Mechanizm działania większości leków używanych w leczeniu uzależnienia od nikotynizmu opiera się na zastępowaniu lub blokowaniu działania nikotyny w mózgu. Jednakże skuteczność terapii zależy od aktywności i inicjatywy lekarzy [12]. Jednocześnie potwierdzono, że dostępne w Polsce farmakologiczne metody leczenia uzależnienia tytoniu, takie jak nikotynowa terapia zastępcza i bupropion, dodane do metod niefarmakologicznych, zwiększają prawdopodobieństwo abstynencji od tytoniu [13].

Przedstawione wyniki wskazują, że lekarze dość często pytają o nałóg palenia i informują o jego szkodliwym wpływie na zdrowie. Jednakże rzadko pomagają palącemu w rozstaniu się z nałogiem. Leczenie farmakologiczne było stosowane sporadycznie, mimo, że u większości osób próbujących rzucić palenie należało je wdrożyć. Większość palaczy wielokrotnie próbowało samodzielnie zerwać z nałogiem, ale ze względu na uzależnienie od nikotyny, w znacznej większości przypadków próby te były nieskutecznie. U większości ankietowanych wykonano badanie rentgenowskie klatki piersiowej w ciągu ostatnich pięciu lat, a odsetki osób poddanych temu badaniu były zbliżone w grupach palących, byłych palaczy, jak i nigdy niepalących. Osoby palące, podobnie jak byli palacze, w znacznej większości wiedzą na czym polega spirometria, jednak rzadko są poddawani temu badaniu. Aż 61% palaczy nigdy nie miało wykonanej spirometrii. Nasze badanie pokazało, że sam fakt uzależnienia od tytoniu wydaje się nie wpływać na jej wykonywanie. Osoby, które rzuciły palenie, dokonały tego samodzielnie. Większy odsetek badań rentgenowskich i spirometrii świadczy o większej trosce o zdrowie w tej grupie, jednak bez wyraźnego wpływu lekarzy. Palacze w porównaniu do pozostałych dwóch grup częściej mają palaczy wśród członków najbliższej rodziny.

WNIOSKI

Lekarze powinni częściej pomagać palącym rzucić palenie, a nie tylko informować o jego szkodliwości. U znacznej większości palaczy, chcących rozstać się z nałogiem, należy zastosować leczenie farmakologiczne. Nie należy zapominać o wykonywaniu spirometrii u osób uzależnionych od palenia tytoniu.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Polakowska M., Piotrowski W., Tykarski A. i wsp.: Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63: 6 (supl. 4).

2.    Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego dotyczące rozpoznawania i leczenia choroby tytoniowej. Pneumonol Alergol Pol 2005; 73: 2-39.

3.    Górecka D.: Medyczne metody rzucania palenia tytoniu. Służb Zdrow 2005; 5-8: 36-40.

4.    Zieliński J.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Górnicki, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2007.

5.    Górecka D.: Leczenie uzależnienia od tytoniu. [W:] Szczeklik A.: Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 683-687.

6.    The Tabacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A Clinical Practice Guideline for Treating Tabacco Use and Dependence. A US Public Health Service Report. JAMA 2000; 283: 3244-3254.

7.    Wiśniewska M., Szpak  A., Drygas W. i wsp.: Zmiany częstości palenia tytoniu w Polsce w okresie lat 1923-2003. Przeg Lek 2005; 62: 60-62.

8.    Zatoński W.: Palenie to choroba. Służb Zdrow 2004; 77-80: 41-44.

9.    Podręczny przewodnik leczenia uzależnienia od tytoniu dla lekarzy i pielęgniarek. Med Prak 2002; Sup. 4 (134).

10.    Zatoński W., Przewoźniak K.: Palenie tytoniu w Polsce: postawy, następstwa zdrowotne i profilaktyka. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 1999.

11.    Huber G.L., Johnson V., Pandino R.: The Environmental Tabaco smoke social movement. Impact on Tabaco use and smoking cessation. Seminars in respirator. And critical care med. 1985; 2: 11-133.

12.    Cummings K.M., Mahoney M.: Dzisiejsze i przyszłe metody leczenia uzależnienia od nikotyny. Med Po Dyp 2007; 11: 28-40.

13.    Bała M.B., Leśniak W., Strzeszyński Ł.: Skuteczność farmakologicznych  metod leczenia uzależnienia od tytoniu – metaanaliza. Pol Arch Med Wew 2008; 1-2: 28.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Ewa Jopowicz 
Studenckie Koło Naukowe „Alveolus”
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Pneumonologii i Alergologii WUM
02-095 Warszawa, ul. Banacha 1A
tel.: +48 22 599 28 53
e-mail: ewajopowicz@wp.pl

Pracę nadesłano: 21.07.2008 r.
Przyjęto do druku: 26.08.2008 r.