1. ALERGIA NIE POWSTAJE W CZASIE ŻYCIA PŁODOWEGO

Istnieje pogląd mówiący o możliwości rozwoju nadwrażliwości alergicznej już w trakcie rozwoju płodowego. Wiadomo, że organizm płodu ma zdolność tworzenia IgE od drugiego trymestru. Podwyższone stężenie IgE całkowitego we krwi pępowinowej, podobnie jak obecność swoistych alergenowo IgE, mogą być związane z rozwojem chorób atopowych u dzieci. Aktualne wytyczne zalecają na tej podstawie między innymi eliminację z diety orzeszków ziemnych przez ciężarne kobiety cierpiące na choroby atopowe. Nadal jednak nie udowodniono, że unikanie alergenów inhalacyjnych i pokarmowych przez kobiety będące w ciąży zmniejsza zagrożenie rozwojem alergii u dzieci.

Celem pracy była ocena możliwości rozwoju nadwrażliwości alergicznej w okresie rozwoju płodowego.

Krew pępowinową pobrano w przypadku 243 dzieci. Uzyskano 220 próbek krwi rodziców. Analizowano stężenie IgE alergenowo swoistych skierowanych przeciwko panelowi alergenów inhalacyjnych i pokarmowych.

Uczulenie potwierdzono w przypadku 63% matek oraz 36% ojców. Obecność IgE wykryto w przypadku 34 próbek krwi pępowinowej (14%), z czego u 22 uzyskano wykrywalne stężenia IgE swoistych skierowanych przede wszystkim przeciwko alergenom inhalacyjnym. Jednak w kolejnym etapie badania, po upływie 6 miesięcy nie potwierdzono obecności IgE swoistych u dzieci z tej grupy. Zamiast tego wykazano związek pomiędzy obecnością, stężeniem i alergenową swoistością IgE wykrywanych u matki i we krwi pępowinowej.

W opinii autorów IgE we krwi pępowinowej ma matczyne pochodzenie i nie jest rezultatem wykształcenia się nadwrażliwości IgE-zależnej w życiu płodowym.

BØnnelykke K., Bressen Pipper Ch., Bisgaard H.: Sensitization does not develop in utero. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 646-651.

..............................................................................................................................................................

2. BETA-BLOKERY U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU CHORYCH NA ASTMĘ

Beta-adrenolityki są zalecanymi lekami u osób z rozpoznaniem choroby niedokrwiennej serca, zwłaszcza po przebytym zawale mięśnia sercowego. Choroba niedokrwienna serca jest szczególnie częstym problemem w grupie pacjentów w podeszłym wieku. Istnieje coraz więcej doniesień świadczących o częstym występowaniu astmy oskrzelowej wśród osób w wieku senioralnym.

Dane dotyczące stosowania kardioselektywnych beta-blokerów u chorych cierpiących na astmę oskrzelową zostały zebrane w metaanalizie dokonanej przez Salpetera i wsp. pochodzącej z 2002 roku [1]. Analiza ta opierała się na badaniach klinicznych o dużych ograniczeniach. Większość z nich dotyczyła pojedynczej dawki beta-blokera, nie uwzględniała osób w podeszłym wieku, a także pacjentów, u których rozpoznawano umiarkowaną i ciężką postać astmy oskrzelowej.

Autorzy pracy podjęli próbę określenia skali stosowania leków beta-adrenolitycznych u pacjentów w podeszłym wieku chorujących na astmę oskrzelową.

W grupie 350 pacjentów w wieku 64-85 lat, u których postawiono rozpoznanie astmy oskrzelowej oraz choroby niedokrwiennej serca badane leki otrzymywało 157 osób (45%). Natomiast w kontrolnej grupie 200 pacjentów w podeszłym wieku chorujących na chorobę niedokrwienną serca – 151 osób (75%). Różnice te osiągnęły wartości istotne statystycznie. W przedziale wiekowym 65-75 lat beta-blokery stosowało 42% chorych, odsetek ten wzrósł do 48% u pacjentów pomiędzy 75. a 85. rokiem życia. Zdecydowana większość chorych przyjmowała kardioselektywne preparaty. Pacjenci objęci badaniem otrzymywali podobne dawki beta-adrenolityków. Porównanie dawek w przypadku metoprololu wynosiło średnio 84 mg w grupie chorych na astmę oskrzelową, a 83 mg – w grupie pacjentów z rozpoznaniem jedynie choroby niedokrwiennej serca, natomiast dla atenololu - odpowiednio 39 mg versus 49 mg. Co ciekawe, nie wykazano istotnych statystycznie różnic dotyczących częstości lekarskich ordynacji beta-blokerów w zależności od stopnia ciężkości astmy. Leki te otrzymywało 28% z rozpoznaniem astmy łagodnej, 39% - astmy umiarkowanej oraz 39% z rozpoznaniem ciężkiej postaci tej choroby.

Autorzy zwracają uwagę na ograniczenia pracy wynikające przede wszystkim z jej retrospektywnego charakteru oraz braku danych dotyczących stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich, a więc rzeczywistej skali stosowania beta-blokerów u pacjentów w podeszłym wieku.

Wobec obserwowanego od wielu lat starzenia się populacji dylematy związane ze stosowaniem beta-blokerów u astmatyków w podeszłym wieku będą dotyczyć coraz większej grupy chorych.

Salpeter S.R. i wsp.: Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Mad 2002; 137: 715-725.

Rank M.A., Li J.T.: β-Blocker prescription in elderly patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2008; 121, 4: 1061-1062.

..............................................................................................................................................................

3. TERAPIA EMPIRYCZNA JEST SKUTECZNA W LECZENIU KASZLU PRZEWLEKŁEGO

Kaszel przewlekły jest objawem chorobowym występującym u nawet 10-40% osób w populacji niepalących dorosłych, wywierając niekorzystny wpływ na codzienne funkcjonowanie i jakość życia chorych. Do najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego u pacjentów, którzy nie palą tytoniu i nie przyjmują inhibitorów enzymu konwertującego, zalicza się zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, wariant kaszlowy astmy, chorobę refluksową, a także eozynofilowe zapalenie oskrzeli. Diagnostyka kaszlu przewlekłego jest złożona i kosztowna. Z tego względu kilka ostatnio opublikowanych wytycznych leczenia kaszlu przewlekłego dopuszcza zastosowanie empirycznego leczenia w terapii tej dolegliwości. Nadal jednak dysponujemy jedynie skąpymi danymi literaturowymi dotyczącymi skuteczności tego rodzaju postępowania leczniczego.

Celem badania była ocena trzystopniowego algorytmu leczniczego kaszlu przewlekłego, opartego na najczęstszych przyczynach tego objawu.

W badaniu wzięły udział 102 niepalące osoby, charakteryzujące się prawidłową funkcją płuc w wieku 49+/-16 lat, u których obserwowany był kaszel utrzymujący się minimum 8 tygodni.

W czasie pierwszego etapu badania u wszystkich pacjentów zastosowano terapię lekiem antyhistaminowym (cetyryzyna 10 mg dobowo) oraz stosowanym w terapii astmy (Asmeton, Shanghai Sankyo). Asmeton jest preparatem złożonym, w składzie którego znajduje się aminoflilina 25 mg, metoksypentamina 12,5 mg (oba leki o działaniu bronchodylatacyjnym), noskapina 7 mg (naturalny alkaloid opium o działaniu przeciwkaszlowym) oraz chlorfeniramina 2 mg (preparat antyhistaminowy I generacji). Lek ten podawano w ilości 2 kapsułek trzykrotnie w ciągu dnia. Takie postępowanie spowodowało wycofanie się objawów chorobowych u 69 pacjentów (67,9%), a ich złagodzenie u 3 pacjentów (2,9%).

U chorych, u których nie uzyskano wycofania się objawu (30 osób) wdrożono drugi etap schematu leczniczego. Chorzy otrzymywali prednizon 25 mg dobowo przez okres 7 dni, a następnie, w przypadku częściowego złagodzenia dolegliwości, kontynuowali tę terapię w formie budezonidu 200 μg dwie dozy w ciągu doby. Terapia glikokortykosteroidami okazała się skuteczna u 13 pacjentów (12,7%).

Trzeci etap algorytmu leczniczego objął pozostałych 20 chorych, którym podawano omeprazol w dawce 20 mg dwukrotnie w ciągu dnia, oraz domperidon (lek o działaniu prokinetycznym) w dawce 10 mg trzykrotnie w ciągu dnia. Kaszel wycofał się w przypadku 8 osób (7,8%). W tej grupie, u trzech pacjentów dolegliwości częściowo wycofały się po zastosowaniu leków pierwszego etapu algorytmu, a ustąpiły w trakcie trzeciego etapu. Pięciu pacjentów przedwcześnie przerwało badanie.

Podsumowując, trójstopniowy schemat leczniczy okazał się skuteczny w przypadku 90 pacjentów (88,2%). Uzyskano złagodzenie nasilenia kaszlu ocenianego w skali objawów z 3,30+/-0,75 do 0,3+/-0,97 punktów. Czas terapii wynosił od 1 do 12 tygodni, średnio 2,7+/-1,52 tygodnia.

Trójstopniowy empiryczny schemat leczenia kaszlu przewlekłego wydaje się być skutecznym u większości chorych.

Yu L., Qiu Z., Wei W., Shi C.: Clinical benefit of sequential three-step empirical therapy in the management of chronic cough. Respirology 2008; 13: 353-358.

..............................................................................................................................................................

4. PROBLEMY ŻYWIENIOWE U DZIECI Z ALERGIĄ POKARMOWĄ

Alergie pokarmowe stają się coraz poważniejszym problemem w skali całego świata. Szacuje się, że cierpi na nie 6-8% dzieci. Podstawowe znaczenie w całościowej opiece nad dziećmi obciążonymi alergią pokarmową ma ustalenie optymalnej diety, uwzględniającej z jednej strony konieczność eliminacji pewnych grup produktów żywnościowych, a z drugiej strony zapewnienie pełnowartościowej suplementacji składników odżywczych, niezbędnych dla prawidłowego rozwoju młodego organizmu.

Autorzy pracy przedstawiają trzy opisy przypadków ilustrujące zagrożenia związane ze stosowaniem zbyt restrykcyjnych diet eliminacyjnych.

Przypadek pierwszy to opis dziesięciomiesięcznego niemowlęcia, u którego obserwowano samoograniczające się drgawki toniczno-kloniczne. U dziecka w przeszłości obserwowano alergię na mleko krowie, objawiające się wymiotami, pokrzywką i świądem. Matka z obawy przed ujawnieniem się kolejnych objawów alergii karmiła niemowlę piersią i dopuszczała w jego diecie obecność ograniczonej ilości wybranych owoców i warzyw. W badaniu wzrost dziecka osiągnął wartość 50 percentyka, waga - 25 percentyla. Stwierdzono niedokrwistość z niedoboru żelaza (Hb 6 g/dl), podwyższone stężenie parathormonu i obniżone – witaminy D. Całość obrazu pozwoliła na rozpoznanie drgawek w przebiegu hipokalcemii. Obawy te stanowiły następstwo restrykcyjnej diety i znacznych niedoborów pokarmowych. Diagnostyka alergologiczna potwierdziła nadwrażliwość alergiczną IgE-zależną na mleko krowie, nie wykazując żadnych innych alergii pokarmowych. W wieku 3 lat u dziecka wykonano doustny test prowokacyjny z mlekiem krowim, po którym włączono produkty mleczne do jego diety.

Opis drugiego przypadku ilustruje niebezpieczeństwo związane z wykorzystywaniem alternatywnych testów w celu rozpoznania alergii i brakiem ich weryfikacji. To pięcioletnia dziewczynka, u której rozpoznano w przeszłości atopowe zapalenie skóry, alergię na jajka kurze objawiającą się pokrzywką i wymiotami, oraz astmę oskrzelową. Na podstawie testów o niepotwierdzonej użyteczności w diagnostyce alergologicznej, takich jak IgG i testy elektrodermalne (VEGA), zalecono wysoce restrykcyjną dietę, która zakładała unikanie jajek, glutenu, wołowiny, kurczaka, ryb, cytrusów, truskawek, doprowadzając do dużych deficytów żywieniowych. Diagnostyka alergologiczna nie potwierdziła alergii pokarmowej u dziecka.

Trzeci przypadek stanowi opis dziesięciomiesięcznego chłopca z rozpoznaniem ciężkiej postaci atopowego zapalenia skory i alergii pokarmowej. U dziecka karmionego matczynym pokarmem oraz hydrolizatem mleka obserwowano cechy enteropatii z utratą białka. Całość obrazu obejmująca wieloważną alergię pokarmową, ciężkie atopowe zapalenie skóry, drażliwość, wymioty określana jest często jako poliwalentna nietolerancja białek pokarmowych (Multiple Food Protein Intolerance). Schorzenie charakteryzuje się nietolerancją wysoko hydrolizowanych odżywek serwatkowych oraz odżywek opartych na soi, a także ujawnianiem się nadwrażliwości na zawarte w matczynym mleku pokarmy, uważane za posiadające niską potencjalną alergenowość.

Noimark L., Cox H.E.: Nutritional problems related to food allergy in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 188-195.

..............................................................................................................................................................

5. OBJAWY ZE STRONY NOSA MOGĄ MIEĆ ZWIĄZEK Z ROZWOJEM POCHP

Objawy chorobowe dotyczące nosa mogą mieć związek z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Niektórzy badacze łączą POChP ze zmianami w zakresie górnych dróg oddechowych, analogicznie jak czyni się to w przypadku astmy i alergicznego nieżytu nosa. Wiadomo między innymi, że rozpoznaniu POChP i objawom w obrębie nosa towarzyszy zwiększenie odsetka neutrofilów w błonie śluzowej nosa. Nadal jednak nie udowodniono czy patologia w obrębie błony śluzowej nosa może być czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Celem projektu była próba wykazania związku pomiędzy POChP a objawami ze strony jamy nosowej.

Analizowany materiał stanowiły 2 badania ankietowe, wykonane w odstępie 8 lat. Cześć populacji objętej badaniami, 4280 osób w wieku od 28 do 67 lat, uczestniczyło w projekcie dwukrotnie.

Około 1/3 osób z badanej populacji zgłaszało przewlekłe lub nawracające objawy ze strony nosa, z czego najczęściej – jego blokadę. Pacjenci z rozpoznaniem POChP obserwowali u siebie badane objawy częściej niż osoby bez takiego rozpoznania. Gęsta, żółta wydzielina oraz blokada nosa okazały się niezależnymi czynnikami ryzyka POChP. Podobny związek wykazano również w przypadku objawów w obrębie jamy nosowej prowokowanych przez ekspozycję na wilgotne, zimne powietrze oraz dym tytoniowy. Natomiast świąd nosa i objawy wywoływane przez ekspozycję na pyłki traw oraz zwierzęta futerkowe okazały się czynnikami ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej.

Autorzy pracy sugerują, że objawy chorobowe ze strony nosa pojawiające się po ekspozycji na dym papierosowy mogą być pomocne w identyfikacji osób, u których nałóg tytoniowy może doprowadzić do patologii w obrębie płuc.

Nihlēn U., Montnēmery P., Andersson M., Person C.G.A., Nyberg P., Löfdahl C.-G., Greiff L.: Specific nasal symptoms and symptom-provoking factors may predict increased risk of developing COPD. Clin Physiol Funct Imaging 2008; online Early Articles: www.blackwell-synergy.com - j. 1475-097X.2008.00800.