WSTĘP

Ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc (transfuzion-related acute lung injury, TRALI) jest formą zespołu ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome, ARDS) wywołanym przetoczeniem preparatów krwi i charakteryzującym się ostrą hipoksemią oraz obustronnym, niekardiogennym obrzękiem płuc. Potransfuzyjne uszkodzenie płuc może wystąpić w każdej grupie wiekowej, z taką samą częstością u mężczyzn i u kobiet. Do czynników predysponujących do wystąpienia TRALI należy ciężki stan kliniczny przed transfuzją, a w szczególności ciężkie choroby hematologiczne oraz kardiochirurgiczne.

Ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc zazwyczaj rozwija się w czasie trwania transfuzji lub do 6 h po przetoczeniu krwi [1], a objawy pojawiają się najczęściej w pierwszej lub drugiej godzinie po przetoczeniu [2], jednak opisywano również przypadki TRALI o atypowym przebiegu, tzn. z późniejszymi objawami występującymi dopiero po 48 h od transfuzji [3]. Do objawów klinicznych TRALI należą: duszność, sinica, tachypnoe, tachykardia, hipotensja oraz wzrost temperatury ciała o co najmniej 1°C [1]. W badaniu przedmiotowym stwierdza się nad płucami ściszony szmer pęcherzykowy oraz liczne trzeszczenia u podstawy płuc. Na zdjęciu RTG widoczne są obustronne rozlane zacienienia płuc o różnym stopniu nasilenia, od obrazu „mlecznej szyby”, aż do „całkowicie białych płuc”. Bardzo często objawy radiologiczne są zdecydowanie bardziej nasilone niż objawy kliniczne.

Aktualne kryteria rozpoznawania TRALI [4], przyjęte w 2004 roku na konferencji w Toronto obejmują:

1.    Objawy ostrego uszkodzenia płuc (acute lung injury, ALI ):

a)    nowo rozpoznana niewydolność oddechowa bez stwierdzenia innych czynników ryzyka niewydolności oddechowej takich jak: aspiracja ciała obcego, wielonarządowy uraz, zapalenie płuc, oparzenia, inhalacja toksyn, uraz płuca, sepsa, utonięcie, przedawkowanie leków, OZT, stosowanie krążenia pozaustrojowego;

b)    hipoksemia: PaO2/FiO2 ≤ 300 lub SpO2 < 90% (bez tlenoterapii) lub inne kliniczne objawy hipoksemii;

c)    obustronny obrzęk płuc w badaniu RTG klatki piersiowej.

2.    Brak ostrego uszkodzenia płuc przed transfuzją.

3.    Pierwsze objawy do 6 h po transfuzji.

Dokładny patomechanizm TRALI nie jest znany, jednak istnieją dwie teorie próbujące wyjaśnić przyczynę tego zjawiska. Zgodnie z tymi hipotezami wyróżnia się immunologiczny TRALI oraz nieimmunologiczny TRALI.

W immunologicznym TRALI przeciwciała dawcy dostające się biernie podczas transfuzji do organizmu biorcy są skierowane przeciw antygenom układu zgodności tkankowej (HLA) lub przeciw swoistym ludzkim antygenom neutrofilowym. Alloprzeciwciała reagują z granulocytami biorcy wywołując leukoaglutynację, w wyniku której dochodzi do aktywacji granulocytów i wytwarzania cząstek adhezyjnych, a następnie przemieszczania się granulocytów do przestrzeni śródmiąższowej, znajdującej się między pęcherzykami płucnymi a śródbłonkiem naczyń. Tutaj granulocyty uwalniają mediatory zapalne, które uszkadzają ściany naczyń i prowadzą do wzrostu ich przepuszczalności, w następstwie czego rozwija się niekardiogenny obrzęk płuc [5].

Nieimmunologiczny TRALI jest natomiast wywoływany jednoczesnym wystąpieniem dwóch niezależnych czynników. Pierwszym jest ciężki stan kliniczny pacjenta, na skutek którego dochodzi do zmiany reaktywności granulocytów i śródbłonka pacjenta. Drugim niezbędnym wydarzeniem jest przetoczenie długo przechowywanych preparatów krwi, w których podczas magazynowania dochodzi do rozpadu komórek i uwalniania biologicznie aktywnych lipidów. Lipidy te aktywują neutrofile, które uwalniają cytokiny i inne mediatory zapalne, a te z kolei uszkadzają śródbłonek naczyń włosowatych płuc, powodując przesięk płynu do wnętrza pęcherzyków płucnych i rozwój niekardiogennego i niezapalnego obrzęku płuc.

Leczenie TRALI powinno być objawowe i oparte na zachowaniu równowagi hemodynamicznej.

W łagodnych postaciach TRALI stosuje się tlenoterapię bierną, jednak w około 70% przypadków konieczna jest intubacja i wentylacja mechaniczna. U pacjentów z hipotensją należy stosować leki wazopresyjne. Stosowanie diuretyków budzi wiele kontrowersji i jeśli pacjenci odnoszą korzyści z podaży płynów to nie powinny być stosowane. Glikokortykosteroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne ani surfaktant nie dają żadnych korzyści w TRALI.

W przeciwieństwie do ARDS, rokowanie w TRALI jest dobre, zespół zazwyczaj nie powoduje odległych następstw. Stan kliniczny większości chorych poprawia się w przeciągu 48-96 godzin od wystąpienia pierwszych objawów, jednak hipoksemia i przesączanie płucne mogą utrzymywać się u części pacjentów do 7 dni.

Śmiertelność w TRALI wynosi około 6% [5]; w postaci spowodowanej przyczynami immunologicznymi szacowana jest na 5-10%, natomiast w nieimmunologicznym TRALI na około 1%.

W celu zapobiegania TRALI sugerowano skrócenie dopuszczalnego czasu przechowywania preparatów krwi [6] oraz wprowadzenie leukofilracji usuwającej przeciwciała z krwi dawcy. Proponowano również wprowadzenie powszechnego płukania krwinek, aby usunąć biologicznie aktywne lipidy [7]. Jednak nie ma dużych randomizowanych badań klinicznych, które potwierdziłyby celowość takiego postępowania. Ponadto każda z tych procedur drastycznie zwiększyłaby koszty krwiolecznictwa, dlatego obecnie żadna z nich nie jest rekomendowana.

OPIS PRZYPADKU

Kobieta 34-letnia, bez istotnej przeszłości chorobowej, wieloródka, została przyjęta do Kliniki Ginekologii z powodu masywnego krwotoku z dróg rodnych. Przy przyjęciu chora była przytomna, w logicznym kontakcie, jednak z cechami narastającego wstrząsu krwotocznego (hipotonia 100/60 mmHg, tachykardia 160/min). W badaniach dodatkowych uwagę zwracały skrajnie niskie wartości morfologii: hemoglobina 3,8 g%, hematokryt 10,4% i erytrocyty 1,21 mln/mm3, oraz bardzo wysoki poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (HCG 24442,77 mU/l; norma dla nieciężarnych: 0,3 mU/l) co nasuwało podejrzenie poronienia.

U chorej w trybie pilnym wykonano masywną transfuzję; łącznie przetoczono 11 jednostek koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) oraz 5 jednostek świeżo mrożonego osocza (FFP). Ze względu na duże prawdopodobieństwo poronienia in tractu wykonano zabieg łyżeczkowania macicy. Uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego chorej, z ustąpieniem tachykardii oraz hipotonii. W 2 godziny po zakończeniu ostatniego przetoczenia preparatów krwi u chorej wystąpiła stopniowo narastająca duszność oraz spadek saturacji do 75%. W wykonanym badaniu RTG klatki piersiowej (ryc. 1a) uwidoczniono rozlane zacienienia obu pól płucnych, przemawiające za nasilonym obrzękiem płuc. Z powodu narastania objawów ostrej niewydolności oddechowej, chora została przekazana do Oddziału Wzmożonego Nadzoru Astmologicznego.

Przy przyjęciu stan pacjentki był ciężki, jednak stabilny. W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono tachypnoe, a nad płucami stłumienie wypuku u podstawy lewego płuca, ściszenie szmeru pęcherzykowego oraz trzeszczenia u podstawy obu płuc z przewagą po stronie prawej. W badaniu gazometrycznym krwi kapilarnej ujawniono hipoksję p02 36,0 mmHg z hipokapnią pCO2 30,7 mmHg. Zapis EKG oraz badanie USG serca pozostawały w granicach normy, co wykluczyło kardiogenne pochodzenie obrzęku płuc. W pozostałych badaniach dodatkowych nie wykazano istotnych klinicznie odchyleń od normy. Ze względu na obraz kliniczny, wyniki badań dodatkowych oraz wywiad ujawniający bezpośredni czasowy związek obrzęku płuc z transfuzją u chorej rozpoznano ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc.

W leczeniu początkowo stosowano ciągłą tlenoterapię bierną z przepływem 4l/min oraz systemową sterydoterapię. Z uwagi na unieruchomienie pacjentki oraz wzrost D-dimerów włączono leczenie przeciwzakrzepowe w postaci heparyny drobnocząsteczkowej oraz kwasu acetylosalicylowego. Kontynuowano antybiotykoterapię dożylną rozpoczętą po zabiegu łyżeczkowania macicy. Stopniowo uzyskiwano poprawę stanu klinicznego chorej w postaci całkowitego ustąpienia duszności, wycofania się zmian osłuchowych, zdecydowanej poprawy wyników gazometrycznych (tab. I) i radiologicznych (ryc. 1b). W wykonanych po 3 tygodniach badaniach kontrolnych (RTG klatki piersiowej, gazometria krwi tętniczej, spirometria) nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.

DYSKUSJA

W opisywanym przypadku rozpoznanie TRALI, przy typowym przebiegu klinicznym, nie budzi wątpliwości. Nie wykazaliśmy innych przyczyn ARDS, w szczególności kardiogennych lub septycznych. Najbardziej prawdopodobną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej była reakcja immunologiczna. Za takim rozpoznaniem przemawia brak przeszłości chorobowej, dobry (poza objawami wynikającymi ze wstrząsu krwotocznego) stan chorej, możliwość wcześniejszej immunizacji podczas przebytych porodów oraz przetoczenie dużej ilości preparatów krwi, w tym 5 jednostek FFP. Zgodnie z międzynarodowym konsensusem dotyczącym TRALI leczenie było objawowe. Nie wystąpiła konieczność stosowania wentylacji mechanicznej.

Obecnie w USA i w Wielkiej Brytanii TRALI jest zaliczane do najczęstszych śmiertelnych powikłań potransfuzyjnych [8, 9]. Dokładna ilość przypadków TRALI nie jest znana, jednak szacuje się, że powikłanie to występuje z częstotliwością 1/5000 przetoczonych jednostek krwi i u 1/625 pacjentów poddawanych przetoczeniu krwi [1]. Natomiast w Polsce zespół ostrego potransfuzyjnego uszkodzenia płuc pozostaje praktycznie nieznany, nie są dostępne żadne dane epidemiologiczne, nie ma też żadnych publikacji dotyczących tego tematu. Według wiedzy autorów jest to pierwszy opis tego zespołu w polskim piśmiennictwie.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Popovsky M.A., Moore S.B.: Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 1985; 25, 6: 573-577.

2.    Wallis J.P.: Transfusion-related acute lung injury - under-diagnosed and under-reported. Brit
J Aneasth 2003; 90: 573-576.

3.    Box J.: Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a serious adverse event of blood transfusion. Vox Sang. 2005; 89, 1: 1-10.

4.    Kleinmann S., Caulfield T., Cham P. i wsp.: Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44: 1774-1789.

5.    Sachs U.: Pathophysiology of TRALI: current concepts. Intensive Care Med 2007; 33: S3-11.

6.    Silliman C.C., Ambruso D.R., Broshkow L.: Transfusion-related acute lung injury. Blood 2005; 105: 2266-2273.

7.    Silliman C.C., Moore E.E., Johnson J.L. i wsp.: Transfusion of the injured patient: proceed with caution. Shock 2004; 21: 291-299.

8.    Holness L., Knippen M., Simmons L., Lachenbruch P.: Fatalities caused by TRALI. Transfus Med Rev 2004; 18: 184-188.

9.    Stainby D., Jones H., Milkins C. i wsp.: Serious hazards of transfusion (SHOT), Annual Report 2003; http://www.shotuk.org

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Wojciech Barg
Katedra i Zakład Fizjologii AM
50-368 Wrocław, ul. Chałubińskiego 10
e-mail: wbarg@alergolam.wroc.pl

Pracę nadesłano: 07.05.2008 r.
Przyjęto do druku: 04.06.2008 r.