1. „SZPITAL W DOMU” DLA CHORYCH NA POCHP

POChP jest jedną z najczęstszych przyczyn chorobowości i umieralności na świecie. Zaostrzenia tej choroby, szczególnie w grupie pacjentów w podeszłym wieku, stanowią istotny procent wszystkich hospitalizacji. Leczenie szpitalne osób w zaawansowanym wieku niesie jednak ryzyko związane z pogorszeniem zdolności samodzielnego funkcjonowania, schorzeniami jatrogennymi. Alternatywną formą opieki medycznej jest „domowa hospitalizacja”.

Celem badania było porównanie opieki domowej koordynowanej przez lekarza z tradycyjnym modelem hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku w okresie zaostrzenia POChP.

Badaniem objęto 104 pacjentów powyżej 75. roku życia przyjętych na oddział ratunkowy z powodu zaostrzenia POChP, których losowo przydzielano do grupy leczonej na oddziale szpitalnym (52 osoby) oraz do grupy objętej programem domowej hospitalizacji. Pacjenci byli obserwowani przez okres 6 miesięcy.

Model domowej hospitalizacji (geriatric home hospitalization service) opiera się na pracy wielodyscyplinarnego zespołu składającego się z lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, pracowników socjalnych zapewniających chorym dostęp do procedur diagnostycznych i terapeutycznych, za które odpowiada szpital.

W czasie 6-ciu miesięcy obserwacji u pacjentów objętych programem leczenia domowego rzadziej dochodziło do konieczności kolejnej hospitalizacji (42%) w porównaniu z pacjentami leczonymi na oddziale szpitalnym (87%); u pacjentów z grupy „domowej” wydłużeniu uległ także czas, który upływał do momentu kolejnej hospitalizacji (78 versus 37 dni). Co więcej, pacjenci leczeni w domu funkcjonowali samodzielniej i mieli mniej zaburzeń depresyjnych. Koszty leczenia były wyższe w grupie chorych leczonych na oddziale szpitalnym. Obie grupy nie różniły się pod względem śmiertelności.

Ricauda N.A., Tibaldi V., Leff B., Scarafiotti C., Marinello R., Zanocchi M., Molaschi M.: Substitutive ‘hospital at home’ versus inpatient care for elderly patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 4-Jan-2008 [epub ahead of print: www.blackwell-synergy.com – j.1532-5415.2007.01562.x]

..............................................................................................................................................................

2. MENOPAUZA WPŁYWA NA POGORSZENIE FUNKCJI PŁUC

Wiedza na temat zmian w układzie oddechowym kobiet w okresie menopauzalnym jest skąpa. Wpływ hormonów płciowych na funkcję płuc jest wielokierunkowy i trudny do uchwycenia. Stężenia hormonów płciowych ulegają dużym wahaniom zależąc od fazy i regularności cyklu, zmieniają się także w okresie menarhe, ciąży, laktacji, menopauzy, a dodatkowo - u kobiet otyłych, pod wpływem aktywności fizycznej, terapii hormonalnej, w niektórych schorzeniach, jak np. zespół policystycznych jajników. Istnieją pojedyncze doniesienia dowodzące, że astma w okresie menopauzy może pojawiać się de novo lub stawać się trudno kontrolowaną chorobą.

Z drugiej strony istnieją dowody, że kobiety w okresie pomenopauzalnym charakteryzują się mniejszym ryzykiem rozwoju astmy.

Celem badaczy było określenie funkcji płuc, objawów ze strony układu oddechowego oraz ich związku ze statusem hormonalnym kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Zależności te nie były wcześniej przedmiotem dociekań badawczych.

Wieloośrodkowy, międzynarodowy projekt badawczy objął 1274 kobiety w wieku od 45 do 56 lat, nie stosujące terapii hormonalnej, u których wykonano testy funkcji płuc oraz określano stężenia FSH, LH oraz estradiolu.

W badanej grupie 34% kobiet nie miesiączkowało od 6 miesięcy, 21% miało nieregularne cykle miesięczne, natomiast 45% - miesiączkowało regularnie.
W porównaniu do kobiet regularnie miesiączkujących kobiety, u których nie obserwowano menstruacji miały większą masę ciała, były starsze, gorzej wykształcone, w większym odsetku przypadków były aktywnymi palaczkami tytoniu.

Kobiety w okresie pomenopauzalnym charakteryzowały się istotnie statystycznie niższymi parametrami funkcji płuc (FEV1, FVC) oraz częściej obserwowano u nich objawy ze strony układu oddechowego, niż u badanych przed okresem menopauzy. Różnice te pozostawały istotne statystycznie nawet wówczas, gdy analizy dokonywano jedynie w stosunku do niepalących kobiet. Wpływ menopauzy na funkcję płuc był szczególnie wyraźny wśród szczupłych kobiet, których BMI wynosiło mniej niż 23 kg/m2.

Real F.G., Svanes C., Omenaas E.R., Anto J.M., Plana E., Jarvis D., Janson Ch., Neukirch F., Zemp E., Dratva J., Wjst M., Svanes K., Leynaert B., Sunyer J.: Lung function, respiratory symptoms, and the menopausal transion. J Allergy Clin Immunol 2008; 121, 72-80.

..............................................................................................................................................................

3. TULOBUTEROL - NOWY Β2-MIMETYK

Leki bronchodylatacyjne, do których zaliczane są długo działające β2-mimetyki, są zalecane w terapii POChP. Tulobuterol jest nowo powstałym lekiem podawanym przezskórnie, który mimo, że pod względem właściwości fakmakokinetycznych zaliczany jest do krótko działających β2-mimetyków, charakteryzuje się zwiększonym stężeniem w surowicy i działaniem bronchodylatacyjnym, które utrzymuje się 24 godziny.

Celem badania było określenie skuteczności działania tulobuterolu u pacjentów chorujących na POChP.

Chorzy z ustalonym rozpoznaniem umiarkowanej i ciężkiej postaci POChP (11 osób) kolejno otrzymywali 2 leki: trzy dozy salmeterolu 50 μg w odstępach 12- to godzinnych lub 2 dawki 2 mg tulobuterolu w systemie transdermalnym w odstępie 24 godzin. Kolejność leków była losowa.

Nie obserwowano poważnych działań niepożądanych związanych z testowanymi lekami. Znaczący wzrost wartości FEV1 w trakcie stosowania salmeterolu był notowany już po 12 godzinach od pierwszej inhalacji wynosząc średnio 0,22 +/- 0,06 l (17 +/- 5%). Podczas, gdy w przypadku tulobuterolu ten bronchodylatacyjny efekt wyniósł jedynie 0,03 +/- 0,06 l (4 +/- 5%). Maksymalny efekt działania salmeterolu obserwowany był po 14 godzinach - w tym czasie zanotowano poprawę parametrów funkcji płuc wyrażającą się wzrostem FEV1 o średnio 0,32 +/- 0,05 l (26 +/- 6%). Maksymalny efekt działania tulobuterolu obserwowano po 18 godzinach; wyniósł on 0,14 +/- 0,04 l (11 +/- 3%).

Tulobuterol wykazuje efekt bronchodylatacyjny u pacjentów chorujących na POChP, jednak wpływ salmeterolu na funkcję płuc jest blisko trzy razy skuteczniejszy.

Yamagata T., Hirano T., Sugiura H., Yanagisawa S., Ueshima K., Akamatsu K., Nakanishi M., Matsunaga K., Minakata Y., Ichinose M.: Comparison of bronchodilatatory properties of transdermal and inhaled long-acting β2-agonists. Pulm Pharm Ther 2008; 21: 160-165.

..............................................................................................................................................................

4. KORTYKOSTEROIDY INHALACYJNE DLA DZIECI W WIEKU PRZEDSZKOLNYM?

Objawy ze strony układu oddechowego u dzieci poniżej 5. roku życia mogą mieć przemijający charakter lub też świadczyć o rozwoju astmy. Decyzja o włączeniu leczenia stosowanego w astmie oskrzelowej pozostaje trudna. Wczesne zastosowanie terapii kortykosteroidami inhalacyjnymi u dzieci jest obecnie podkreślane przez międzynarodowe wytyczne leczenia astmy. Pamiętać jednak należy, że szczególnie w grupie dzieci w okresie przedszkolnym dane literaturowe na temat korzyści związanych z leczeniem kortykosteroidami wziewnymi są skąpe i często sprzeczne.

Celem wieloośrodkowego badania ASTERISK (Astma, Symptoms, ThErapy, and PISK factors) było określenie skuteczności tarapii kortykosteroidami inhalacyjnymi nawracających objawów ze strony układu oddechowego u dzieci w okresie przedszkolnym leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Badaniu poddano 96 dzieci w wieku 1-5 lat, które losowo przydzielano do 2 grup. Dzieci otrzymywały flutikazon 200 μg dobowo za pomocą MDI lub w zestawie z tubą, alternatywnie - placebo przez okres 6 miesięcy. W tym czasie monitorowano nasilenie objawów ze strony układu oddechowego, funkcje płuc oraz przestrzeganie zasad terapii.

Zarówno w grupie dzieci leczonych za pomocą kortykosteroidow inhalacyjnych, jak i przyjmujących placebo obserwowano złagodzenie objawów oddechowych, takich jak: kaszel, świsty, duszność, obserwowano także podobne zużycie leków stosowanych doraźnie, „na ratunek”. Parametry funkcji płuc również nie różniły się w obydwu badanych grupach.

Schokker S., Kooi E.M.W., de Vries T.W., Brand P.L.P., Mulder P.G.H., Duiverman E.J., van der Molen T.: Inhaled corticosteroids for recurrent respiratory symptoms in preschool children in general practice: randomized controlled trial. Pulm Pharm Ther 2008; 21: 88-97.

..............................................................................................................................................................

5. FORMOTEROL W NEBULIZACJI JEST SKUTECZNYM I BEZPIECZNYM LEKIEM

Inahalatory ciśnieniowe (MDI) oraz (DPI) są uznanymi formami terapii inhalacyjnej. Alternatywną metodą podawania leków w grupie pacjentów z upośledzoną sprawnością motoryczną, zaburzeniami otępiennymi, deficytami w zakresie narządów zmysłów oraz w złym stanie ogólnym mogą być nebulizacje.

Badanie miało na celu określenie skuteczności i bezpieczeństwa formoterolu stosowanego w formie nebulizacji u pacjentów chorujących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).

Wieloośrodkowym, randomizowanym badaniem objęto 351 pacjentów z rozpoznaniem umiarkowanej i ciężkiej postaci POChP.

Chorzy podzieleni zostali na trzy grupy, otrzymując przez okres 12 tygodni formoterol w inhalatorze proszkowym (Foradil Aerolizer 12 μg/dawka co 12 godzin, Novartis), formoterol w nebulizacji (Perfomist 20 μg/2 ml co 12 godzin, Dey) lub placebo.

Obie grupy chorych leczonych formoterolem charakteryzowały się porównywalnym klinicznym efektem działania leku. U pacjentów otrzymujących formoterol w nebulizacji obserwowano początek działania bronchodylatacyjnego już po 5 minutach od jego podania, efekt ten utrzymywał się w trakcie następnych 12 godzin, a wartości FEV1 były statystycznie istotnie wyższe niż w grupie przyjmującej placebo. Poprawa funkcji płuc u chorych przyjmujących nebulizacje z formoterolu oraz zmniejszenie zużycia leków stosowanych „na ratunek” utrzymywały się przez cały 12–tygodniowy okres prowadzenia badania w porównaniu z grupą „placebo”. Nie obserwowano efektu tachyfilaksji. Jakość życia szacowana za pomocą kwestionariusza Szpitala Świętego Jerzego była statystycznie istotnie wyższa wśród pacjentów przyjmujących nebulizacje z formoterolu w porównaniu do chorych, u których podawano placebo. We wszystkich badanych grupach ilość zgłaszanych przez chorych objawów niepożądanych związanych z leczeniem była podobna. Działania te zgłaszała około połowa badanych. Objawy niepożądane, które pacjenci leczeni nebulizacjami obserwowali częściej niż chorzy otrzymujący placebo to: suchość w jamie ustnej, nudności i bezsenność.

Jest to pierwsze badanie dowodzące porównywalnego bezpieczeństwa i skuteczności działania formoterolu podawanego za pomocą DPI i w nebulizacji.

Gross N.J., Nelson H.S., Lapidus R.J., Donn L., Lynn L., Rinehart M., Denis-Mize K.: Efficacy and safety of formoterol fumarate delivered by nebulization to COPD patients. Respir Med 2008; 102: 189-197.

..............................................................................................................................................................

6. TRIFLUSAL BEZPIECZNYM LEKIEM DLA PACJENTÓW Z ASTMĄ ASPIRYNOWĄ

Astma z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne jest zespołem chorobowym, w którym obserwuje się astmę, nietolerancję na aspirynę oraz przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa z polipami. Patogeneza astmy aspirynowej jest związana z hamowaniem enzymów przemiany kwasu arachidonowego, cyklooksygenazy (COX). Mechanizm powstawania reakcji bronchospastycznej jest związany z hamowaniem działania postaci COX-1. Leki o właściwościach preferencyjnych (meloksykam) i selektywnych (koksyby) inhibitorów COX-2 są na ogół dobrze tolerowane przez chorych na astmę aspirynową. W literaturze istnieją jednak pojedyncze doniesienia wskazujące na możliwość wywołania bronchospazmu przez koksyby u niektórych chorych na astmę indukowaną przez aspirynę. Triflusal jest selektywnym inhibitorem COX-2, wykorzystywanym w leczeniu kardioprotekcyjnym o skuteczności porównywalnej z aspiryną.

Celem badania było określenie czy triflusal jest bezpiecznym lekiem dla osób z rozpoznaniem astmy aspirynowej.

Badaniem objęto 26 pacjentów chorujących na astmę z nadwrażliwością na niesteroidowe leki przeciwzapalne, u których obserwowano w przeszłości przynajmniej jeden epizod bronchospazmu po przyjęciu aspiryny lub pokrewnych leków. Nadwrażliwość na aspirynę została ponadto potwierdzona za pomocą testu prowokacji donosowej lub doustnej.

U pacjentów stosowano pojedynczo ślepą próbę z użyciem placebo. Chorzy otrzymywali 3 kumulacyjne dawki triflusalu: 225 mg, 450 mg oraz 900 mg. Monitorowaniu podlegały objawy skórne, oddechowe oraz funkcja płuc.

Wszyscy pacjenci dobrze tolerowali triflusal. Nie obserwowano znaczących zmian FEV1 i PEF.

Fraj J., Galero A., Vives R., Perez I., Borja J., Izquierdo I., Picado C.: Safety of triflusal (antiplateled drug) in patients with aspiryn-exacerbated respiratory disease. Allergy 2008; 63: 112-115.