Badania dotyczące zagadnień epidemiologicznych w astmie są trudne do przeprowadzenia. Definicja astmy oparta jest na istnieniu charakterystycznego procesu zapalnego w błonie śluzowej oskrzeli, któremu towarzyszy ich nadreaktywność, a postawienie diagnozy poza objawami klinicznymi oparte jest na parametrach spirometrycznych i stwierdzeniu nadreaktywności oskrzeli. Biorąc pod uwagę, że badania na dużej liczbie osób mają zwykle charakter ankietowy, trudno jest w nich w sposób jednoznaczny zdefiniować astmę i całkowicie uniknąć błędów związanych z przeszacowaniem lub niedoszacowaniem występowania tej choroby.

Chorobowość w badaniach epidemiologicznych określana jest jako odsetek osób z daną chorobą w badanej populacji. Dostępne wyniki badań wydają się wskazywać, że chorobowość w astmie zmienia się wraz z wiekiem. Najwyższa jest u dzieci i u młodych dorosłych (20-29 lat), niektóre prace wskazują, że w 50-59. roku życia obniża się ona do 5%-7%, a po 60. roku zaznacza się ponownie trend wzrostowy [1]. W innych badaniach chorobowość u osób starszych jest taka sama jak w innych grupach wiekowych osób dorosłych [2]. Często wskazuje się na fakt, że choroba ta u pacjentów w podeszłym wieku jest zbyt rzadko rozpoznawana [3]. Ustalenie rozpoznania u osób starszych może być trudne ze względu na współistniejące objawy chorób układu krążenia, innych chorób płuc (np. POChP) dających podobne do astmy objawy. Poza tym, u tych osób przydatność testów czynnościowych w rozpoznawaniu astmy może być ograniczona.

Cennych danych dotyczących epidemiologii astmy u dzieci dostarczyło badanie ISAAC [4]. Objęło ono łącznie prawie 464 tysiące dzieci w wieku 13-14 lat pochodzących z 155 ośrodków znajdujących się w 56 krajach i prawie 258 tysięcy dzieci w wieku 6-7 lat z 91 ośrodków w 38 krajach. Częstość występowania astmy różniła się w zależności od regionu skąd pochodziły dane. Średnio wynosiła ona od 4,1% do 32,1% w grupie młodszej i od 2,1% do 32,2% w grupie starszej.

Największą częstość u dzieci w wieku 13-14 lat stwierdzono w krajach anglojęzycznych (Wielka Brytania, Irlandia, Australia); sięgała ona nawet powyżej 30% (Szkocja) [5, 6, 7, 8].

Podobną rolę co ISAAC wśród dzieci w ocenie populacji osób dorosłych odegrało badanie ECRHS [9] (European Community Respiratory Health Survey). W projekcie ECRHS uczestniczyło 140 tysięcy osób pochodzących z 48 ośrodków w 22 krajach, przede wszystkim w Europie Zachodniej. Wśród osób zakwalifikowanych do badania średnia częstość występowania świszczącego oddechu wynosiła od 4,1% do 32%, a napadów astmy od 1,3% do 9,8%. Porównywanie obu badań jest trudne m.in. ze względu na fakt, że ECRHS dotyczyło głównie krajów Europy Zachodniej, natomiast ISAAC krajów całego świata, nie mniej jednak dużą chorobowość stwierdzono podobnie jak u dzieci w krajach anglojęzycznych, takich jak: Australia, Nowa Zelandia, Irlandia, Anglia. Największą częstość występowania astmy stwierdzono w Wielkiej Brytanii (>15%), Nowej Zelandii (15,1%), Australii (14,7%), Irlandii (14,6%) i w Kanadzie (14,1%) [5, 10]. W Europie Zachodniej około 30 mln osób ma obecnie objawy astmy oskrzelowej, a częstość jej występowania prawie się podwoiła w ciągu ostatnich dziesięciu lat [11]. Szacuje się również, że w Zjednoczonym Królestwie około 1,5 mln dzieci w wieku 2-15 lat oraz około 1,9 mln dorosłych ma objawy astmy i wymaga leczenia [11]. W pozostałych regionach świata dużą częstość obserwuje się również w Peru 13% i Brazylii 11,4% [10]. W Afryce największą częstość stwierdzono w RPA (ok. 8%), gdzie w odróżnieniu od pozostałych części tego kontynentu dominuje „zachodni” styl życia. Najmniej dotknięte objawami astmy są populacje krajów azjatyckich (Chiny, Rosja) oraz kraje Oceanii [10].

W Stanach Zjednoczonych dane dotyczące epidemiologii astmy pochodzą głównie z cyklicznie powtarzanych badań populacyjnych National Health Interviev Survey oraz Health and Nutrition Survey [12]. W badaniach przeprowadzonych w 2001 r. 31,3 mln mieszkańców USA miało rozpoznawaną astmę, wśród nich było 22,2 mln dorosłych oraz 9,2 mln dzieci (17 lat lub mniej) [13]. Od 1980 r. do 1996 r. częstość występowania astmy wzrastała, natomiast od roku 1997 nie odnotowano przyrostu liczby napadów astmy, a od roku 2000 statystycznie istotnego wzrostu częstości występowania tej choroby [14]. Dane zebrane w latach 2001-2003 uwidoczniły większą chorobowość u dzieci niż u dorosłych (8,5 v. 6,7%), u kobiet niż u mężczyzn (8,1% v. 6,2%), u Afroamerykanów w porównaniu z białymi (9,2 v. 6,9%), a także u mieszkańców północno-wschodniej części kraju (8,1 v. 6,7-7,5%) i u osób o niskich dochodach (10,3% v. 6,4-7,9%) w porównaniu z pozostałymi grupami społecznymi [14].

Częstość występowania astmy oskrzelowej wzrasta od lat siedemdziesiątych zeszłego wieku. Wzrost ten wydaje się być największy wśród dzieci, nastolatków oraz młodych dorosłych [15, 16]. Potwierdzają to m.in. badania przeprowadzone w Finlandii, gdzie w latach 1977-1991 częstość ta zwiększyła się z 1% do 3% [17]. W Anglii i Szkocji nastąpił wzrost z 3% w 1982 r. do 6%, a następnie do 9% w 1992 r. [18, 19]. Poza Europą, w Australii pomiędzy 1982 r. i 1992 r. częstość występowania astmy wzrosła z 6% do 11% [20], a na Tajwanie od 1% w 1974 r. do 5% w 1985 r. [21]. Trend wzrostowy dotyczy również dorosłej populacji, lecz nie jest już tak wyraźny jak w grupach wymienionych wcześniej. W Stanach Zjednoczonych pomiędzy rokiem 1960 i 1980 obserwowano ponad dwukrotny wzrost przyjęć do oddziałów szpitalnych z powodu astmy u osób dorosłych i o około 50% u dzieci, wskaźniki hospitalizacji były wyższe u osób innej niż biała rasy [22]. Pojawiły się jednak doniesienia, które wskazują, że w latach 90-tych doszło do spowolnienia lub zahamowania tego trendu. W Anglii zmniejszyła się liczba udzielonych przez lekarzy pierwszego kontaktu porad z powodu astmy [23]. Badanie przeprowadzone we Włoszech nie wykazywało wzrostu częstości występowania astmy w latach dziewięćdziesiątych [24].

Szacuje się, że astma jest przyczyną jednego na każde 250 przypadków zgonów na całym świecie. Liczba zgonów z powodu astmy wynosi obecnie ok. 250 000 rocznie [5]. Współczynnik zgonów (fatality rate - liczba zgonów z powodu astmy przypadająca na 100 000 chorych) wśród osób chorych na astmę podobnie jak poprzednie wskaźniki wykazuje duże zróżnicowanie geograficzne. Największy współczynnik zgonów z powodu astmy notuje się w krajach Azji, np.: Chiny (36,7/100 000), Rosja (28,6/100 000), Uzbekistan (27,2/100 000). W Europie współczynnik ten jest najwyższy w Albanii (20,8/100 000), Rumunii (14,7/100 000). W USA utrzymuje się na średnim poziomie (5,2/100 000). W latach 1980-1995 obserwowano tam wzrost umieralności, natomiast ostatnie dane wskazują na jej systematyczny spadek od 2000 roku [14].

W Ameryce Południowej najwyższy współczynnik zgonów ma Meksyk (14,5/100 000) i Kolumbia (10,1/100 000), w Afryce RPA (18,5/100 000) [5, 10]. Najniższy współczynnik występuje w Finlandii (1,6/100 00), Kanadzie (1,6/100 000), Grecji (2,1/100 000) [10]. Powszechne wdrożenie leczenia kortykosteroidami wziewnymi oraz opracowanie i rozpowszechnianie wytycznych leczenia astmy sprawiły, że śmiertelność w ciągu ostatnich 20 lat globalnie uległa zmniejszeniu [10].

Z przytoczonych powyżej danych wynika, że większa chorobowość występuje w krajach o wysokim rozwoju ekonomicznym i zachodnim stylu życia, niż w krajach o niskim statusie ekonomicznym (rozwijających się). Stało się to m.in. jedną z przesłanek opracowania tzw. „hipotezy higienicznej”, według której poprawa warunków higienicznych, rzadsze występowanie pospolitych zakażeń, częściowo jałowa dieta zachodnia sprzyjają rozwojowi astmy i innych chorób alergicznych [25, 26]. Za tą hipotezą wydaje się również przemawiać fakt, że częstość występowania astmy jest mniejsza w obszarach wiejskich, gdzie bliższy jest kontakt z naturalną florą oraz potencjalnymi alergenami, inna jest także dieta w porównaniu do dużych aglomeracji [27].

Umieralność z powodu astmy rozkłada się geograficznie inaczej. Zdecydowanie największa jest w regionach biedniejszych, o niższym poziomie opieki zdrowotnej i mniejszej świadomości pacjentów. Również na terenie dużych miast sytuacja jest zróżnicowana. Występują rejony, w których śmiertelność z powodu astmy znacznie przekracza średnią, np. Wschodni Harlem w Nowym Yorku, gdzie umieralność z powodu astmy jest 10 razy większa niż w przeciętna umieralność z tego powodu w USA [28].

Przeprowadzone w Polsce badanie epidemiologiczne oceniające częstość występowania oraz czynniki ryzyka rozwoju astmy nosiło nazwę PMSEAD (Polish Multicenter Study of Epidemiology of Allergic Diseaes) [29]. Liczba osób, które zostały zakwalifikowane do badania wynosiła prawie 16,5 tysiąca. Średnia częstość występowania astmy wśród dorosłych osób wynosiła 5,4%, a wśród dzieci 8,6%. W grupie dzieci chłopcy chorowali częściej niż dziewczęta (10,9% v. 6,3%), wśród dorosłych natomiast sytuacja wyglądała odwrotnie - astma występowała częściej u kobiet niż u mężczyzn (4,9% v. 5,8%). Nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy poszczególnymi regionami Polski (wschód-zachód, północ-południe, obszary górskie czy położone nad morzem). Największa chorobowość wśród osób dorosłych występowała w Krakowie (7,6%), najmniejsza zaś w Białymstoku (3,6%).

W grupie dzieci największy odsetek chorych na astmę stwierdzono w Gdańsku (13,0%), a najmniejszy w Białymstoku (2,8%).

Analizie poddano także związek pomiędzy znanymi czynnikami rozwoju i ekspresji astmy. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka zarówno w grupie dorosłych, jak i dzieci okazała się obecność astmy w wywiadzie rodzinnym. Dzieci z takim wywiadem miały średnio 3 razy częściej objawy astmy niż ich rówieśnicy.

W obu grupach wykazano związek z narażeniem na zadymienie powietrza oraz z intensywnością ruchu ulicznego w miejscu zamieszkania. Interesujący w tym świetle wydaje się fakt, że takiej zależności nie stwierdzono w stosunku do innych zanieczyszczeń powietrza (SO2). Wśród czynników związanych ze środowiskiem wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych istotne okazało się narażenie na wilgoć; dotyczyło to jednak tylko dorosłej części populacji uczestniczącej w badaniu. Obecność zwierząt domowych, narażenie na dym tytoniowy, używanie kuchni gazowych nie miało związku z występowaniem astmy zarówno wśród dzieci, jak i u dorosłych.

Częstość występowania astmy uwarunkowana jest, jak w przypadku innych schorzeń, licznymi czynnikami. Astma występuje częściej na terenach o wyższym rozwoju cywilizacyjnym, natomiast związana z nią śmiertelność dominuje na terenach biedniejszych.

W wielu regionach w ostatnich latach zaobserwowano zahamowanie wzrostu zachorowalności.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Lundbäck B.: Asthma, chronic bronchitis and respiratory symptoms; prevalence and important determinants. The Obstructive Lung Disease in Northern Sweden study I. Umeå. Univ. Med. 1993.

2.    Yunginger J.W., Reed C.E., O’Connell E.J. i wsp.: A community-based study of epidemiology of asthma. Incidence rates, 1964-1983. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 888-894.

3.    Enriht P.L., Mc Clelland R.L., Newman A.B. i wsp.: Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the ederly. Chest 1999; 116: 603-613.

4.    Beasley R., Keil U., von Mutius E. i wsp.: Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema. ISAAC. Lancet 1998; 351: 1225–1232.

5.    Masoli M., Fabian D., Holt S., Basley R. i wsp.: Global burden of asthma developed for the global initiative of asthma. www.ginasthma.org

6.    Pearce N., Weiland S., Keil U. i wsp.: Self-reported prevalence asthma symptoms in children in Australia, England, Germany, and New Zealand: an international comparison using ISAAC written and video questionnaires. Eur Respir J 1993; 6: 1455–1461.

7.    Asher M.I., Keil U., Anderson A.R. i wsp.: International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 1995; 8: 483–491.

8.    Keil U., Weiland S.K., Duhme H. i wsp.: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): objectives and methods; results from German ISAAC centers concerning traffic density and wheezing and allergic rhinitis. Toxicol Lett 1996; 86: 99–103.

9.    Burney P., Chinn S., Jarvis D. i wsp.: Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996; 9: 687–695.

10.    Masoli M., Fabian D., Holt S. i wsp.: Global Initiative for Asthma (GINA) program: the global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469-478.

11.    European lung white book. 2003 European Respiratory Society and the European Lung Foundation. Brussels, Belgium.

12.    Grant E.N., Wagner R., Weiss K.B.: Observations on emerging patterns of asthma in our society. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: S1-S9.

13.    Castro H.J., M.D., Malka-Rais J., M.D., i wsp.: Symposium: Current Epidemiology of Asthma: Emerging Patterns of Asthma. Allergy and Asthma Proc 2005; 26: 79–82.

14.    Moorman J.E., Rudd R.A., Johnson C.A. i wsp.: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) MWR. Surveill Summ 2007; 8: 1-54. National surveillance for asthma United States, 1980-2004.

15.    Lunback B.: Epidemiology of rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 1998; 28 (2 suppl.: 3-10).

16.    Mitchell E.A.: International trends in hospital admission rates for asthma. Arch Dis Child 1985; 60: 376-378.

17.    Rimpela A.H., Savonius B., Rimpela M.K. i wsp.: Asthma and allergic rhinitis among Finnish adolescents in 1977–91. Scand J Soc Med 1995; 23: 60–65.

18.    Hill R., Williams J., Tattersfield A. i wsp.: Change in use asthma as a diagnostic label for wheezing illness in school children. Br Med J 1989; 299: 898.

19.    Rona R.J., Chinn S., Burney P.G.J.: Trends in the prevalence of asthma in Scottish and English primary school children 1982–92. Thorax 1995; 50: 992–993.

20.    Peat J.K., van den Berg R.H., Green W.F. i wsp.: Changing prevalence of asthma in Australian children. Br Med J 1994; 308: 1591–1596.

21.    Hseih K.H., Shen J.J.: Prevalence of childhood asthma in Taipei, Taiwan, and other Asian Pacific countries. J Asthma 1988; 25: 73–82.

22.    Evans R. III, Mullally D.I., Wilson R.W. i wsp.: National trends in the morbidity and mortality of asthma in the US. Prevalence, hospitalization and death from asthma over two decades:1965–1984. Chest 1987; 91 (6 suppl.): 65S-74S.

23.    Fleming D.M., Sunderland R., Cross K.W. i wsp.: Declining incidence of episodes of asthma: a study of trends in new episodes presenting to general practitioners in the period 1989–98. Thorax 2000; 55: 657–661.

24.    Ronchetti R., Villa M.P., Barreto M. i wsp.: Is the increase in childhood asthma coming to an end? Findings from three surveys of school children in Rome, Italy. Eur Respir J 2001; 17: 881–886.

25.    Matricardi P.M., Rosmini F., Riondino S. i wsp.: Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airbone viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ 2000; 320: 412-417.

26.    Matricardi P.M., Rosmini F., Ferrigno L. i wsp.: Cross sectional retropectiv study of prevalence of atopy among Italian military students with antibodies against hepatitis A virus. BMJ 1997; 314: 999-1003.

27.    von Ehrenstein O.S., von Mutius E., Illi S. i wsp.: Reduce risk of hay fever and asthma among children of farmers. Clin EXP Allergy 2000; 30: 187-193.

28.    Carr W., Zeitel L., Weiss K.B.: Asthma hospitalization and mortality in New York City. Am J Public Health 1992; 82: 59-65.

29.    Liebhart J., Małolepszy J., Wojtyniak B. i wsp.: Prevalence and Risk Factors for Asthma in Poland: Results From the PMSEAD Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 6: 367-374.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Robert Pawłowicz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Alergologii AM
50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

Pracę nadesłano: 23.01.2008 r.
Przyjęto do druku: 12.02.2008 r.