WSTĘP

Choroby alergiczne stanowią istotny problem epidemiologiczny. W badaniach na terenie Polski obliczono odsetek chorych z alergią nawet na 40%, najczęstszą jednostką chorobową jest katar uczuleniowy – około 25% populacji [1, 2].

Leki przeciwhistaminowe są obecnie bardzo często stosowane. Wiele publikacji donosi o ich skuteczności, jednak niewiele badań porównuje skuteczność terapii [3]. Zarejestrowanymi wskazaniami do ich przyjmowania są: przewlekły i sporadyczny alergiczny nieżyt nosa, sezonowe alergiczne zapalenie spojówek, przewlekła pokrzywka idiopatyczna [4]. Są również jedyną grupą leków stosowaną w terapii przewlekłego i sporadycznego alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa, której rekomendacje zostały oparte na badaniach wykonywanych metodą podwójnie ślepej próby z placebo lub na metaanalizach [5, 6].

Ponadto wykazano, że leczenie nieżytu nosa może złagodzić przebieg astmy, oraz zużycie krótkodziałających β2-agonistów [7, 8]. Ze względu na dużą częstość występowania powyższych chorób i łatwy dostęp do leków, z których wiele można nabyć bez recepty, ważne jest ustalenie istotnych klinicznie różnic między poszczególnymi substancjami. Obecnie nie jest jasno określone, który z leków przeciwhistaminowych II generacji powinien być lekiem pierwszego rzutu.

Celem pracy było zapoznanie się i porównanie opinii pacjentów na temat skuteczności i objawów ubocznych poszczególnych leków przeciwhistaminowych II generacji. Poniższe badanie miało na celu zapoczątkować dyskusję na temat: „Czy nie jest zasadne ustalenie, który z leków powinien być przepisywany jako pierwszy?”.

MATERIAŁ I METODY

Przeprowadzono badania ankietowe. Formularz (ryc. 1) wypełniły 63 osoby przyjmujące jeden z wymienionych obwodowych antagonistów receptora H1 II generacji: loratadynę 0,01g, cetyryzynę 0,01g lub feksofenadynę 0,12g. Ankietę przeprowadzono wśród pacjentów pozostających pod opieką różnych poradni specjalistycznych przy szpitalu klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. 

Osoby ankietowane były w wieku 20–79 lat (średnia 36,7 lat). W badaniu wzięły udział 42 kobiety i 21 mężczyzn. Wskazaniami do przyjmowania leków przeciwhistaminowych w badanej grupie były w 57% zapalenie spojówek, 21% pokrzywka, 11% atopowe zapalenie skóry. Astma występowała u 18% ankietowanych. Wywiad rodzinny występowania chorób alergicznych przedstawiono na rycinie 2. 29% ankietowanych było czynnymi palaczami, 20% biernymi, 51% nie zgłaszało narażenia na działanie dymu tytoniowego. 27% pacjentów poza lekami przeciwhistaminowymi przyjmowało również inne leki z powodu alergii. 33% leczyło się w POZ, 60% leczyło się w poradni alergologicznej, 7% leczyło się samodzielnie.

Do opracowania danych użyto testu statystycznego t-Studenta. Pod uwagę wzięto następujące czynniki mogące mieć wpływ na przebieg terapii: płeć, wiek, palenie papierosów, miejsce leczenia (lekarz pierwszego kontaktu, poradnia specjalistyczna), tryb leczenia, regularność przyjmowania leku, rodzaj preparatu. Podczas analizy statystycznej zbadane zostały zależności pomiędzy wymienionymi czynnikami a następującymi kryteriami oceny leczenia: skuteczność, ustępowanie zatkania nosa, łatwość dawkowania, czas działania, zadowolenie oraz występowaniem objawów ubocznych (senność, zaburzenia koncentracji, bóle głowy, nudności, przyrost masy ciała). Za statystycznie istotną przyjęto zależność na poziomie błędu p<0,05.

WYNIKI

• Ocena ogólna

W badanej grupie pacjentów 56% przyjmowało cetyryzynę, 31% loratadynę, 13% feksofenadynę (ryc. 3). Średni czas trwania terapii wynosił 16 tygodni w roku (w zakresie od 2 do 52 tygodni) Najczęściej stosowanym lekiem przeciwhistaminowym była cetyryzyna. Lekarze pierwszego kontaktu chętniej przepisywali cetyryzynę niż lekarze w poradniach alergologicznych (68% w stosunku do 47%). 21% pacjentów przyznało się do nieregularnego przyjmowania leków, 45% do dość regularnego, a  jedynie 34% pacjentów przyjmowało lek regularnie.

Ankietowani oceniali w 5-stopniowej skali następujące aspekty leczenia: ogólną skuteczność, skuteczność w zwalczaniu kichania i świądu, czas działania oraz ogólne zadowolenie z przebiegu terapii. Porównanie wyników poszczególnych leków przedstawiono na rycinie 4. Ankietowani ocenili wymienione leki dobrze (ale bez istotnych różnic statystycznych) w zwalczaniu objawów nieżytu nosa (świądu, kichania). Leki przeciwhistaminowe mają jednak mały wpływ na zwalczanie uczucia zatkania nosa [9], co może wpływać na niezbyt wysoką ocenę skuteczności i zadowolenia z terapii. Ocenę leków przez ankietowanych przedstawia również rycina 4.

• Działania niepożądane

60% pacjentów zgłaszało działania niepożądane (20% badanych zgłaszało występowanie jednego działania niepożądanego, 27% badanych zgłaszało występowanie dwóch, a 13% trzech działań niepożądanych). Wśród wszystkich ankietowanych 52% skarżyło się na senność, 27% na zaburzenia koncentracji, 9% na ból głowy, 5% na nudności. Częstość występowania efektów ubocznych ze względu na podawany lek przedstawiono na rycinie 5. Z powodu złej tolerancji leku 40 % ankietowanych zdecydowało się na zmianę preparatu. Głównymi przyczynami zmiany były: sugestia  lekarza (17%), brak skuteczności (28%), senność (22%), tycie (22%), złe samopoczucie (11%). Po podzieleniu grupy badanych pod względem płci zauważono, że kobiety częściej zgłaszają działania niepożądane niż mężczyźni (p<0,01).

Ankietowanych podzielono również na 3 grupy wiekowe: 18–30 lat, 30–60 lat i powyżej 60 lat.

W najstarszej grupie wiekowej częstotliwość zgłaszania efektów ubocznych leków (senności, zaburzeń równowagi) była mniejsza niż w pozostałych grupach. Osoby z tej grupy oceniły również skuteczność terapii lepiej niż pozostali. Najmłodsza wiekowo grupa częściej skarżyła się na nudności niż pozostałe grupy i była mniej zadowolona ze skuteczności.

• Leki przeciwhistaminowe a wzrost masy ciała

19% pacjentów zgłosiło przyrost masy ciała średnio o 5 kg/6 miesięcy. Zażywanie cetyryzyny sprzyjało przybywaniu na wadze w porównaniu do loratadyny (różnica istotna statystycznie, p<0,05). 6,3% badanych w przeszłości zmieniło przyjmowany lek przeciwhistaminowy z powodu tycia. W dniu przeprowadzania ankiety wszystkie te osoby zażywały loratadynę i nie zgłaszały dalszego wzrastania masy ciała. Osoby narażone na dym tytoniowy częściej zgłaszały przyrost masy ciała (poziom istotności 0,05), ale lepiej oceniały czas działania i zadowolenie. Przyrost masy ciała w trakcie kuracji był dla 22% pacjentów powodem zmiany stosowanego preparatu. 

• Znaczenie regularności zażywania leków na przykładzie osób przyjmujących loratadynę

Pacjenci stale przyjmujący loratadynę wyżej ocenili łatwość dawkowania leku od pacjentów przyjmujących ją doraźnie (p<0,01). Osoby przyjmujące loratadynę regularnie oceniły ją lepiej od osób zażywających ją nieregularnie pod względem skuteczności (2,5 wobec 1,4 w 5-stopniowej skali, w której 1 to ocena najsłabsza, a 5 najlepsza, p<0,05). Pod względem czasu działania i zadowolenia nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w ocenie. Pacjenci przyjmujący loratadynę regularnie częściej zgłaszali senność od pacjentów przyjmujących ją nieregularnie (p<0,01).

DYSKUSJA

Praca ta, przygotowana na podstawie badań ankietowych, ocenia skuteczność przyjmowania leków przeciwhistaminowych w dużej, wyselekcjonowanej grupie pacjentów i dokonuje wnikliwej analizy. Z obserwacji wynika, że leki przeciwhistaminowe II generacji nie są dobrze oceniane przez pacjentów. Na uwagę zasługuje jednak fakt, iż pacjenci przyjmujący dane leki są specyficzną grupą osób, mających tendencję do niskiej oceny nawet relatywnie dobrych rozwiązań – np. dawkowanie leku jedna tabletka raz na dobę oceniono jako trudne (łatwość dawkowania 1,8 w 5-stopniowej skali, w której 1 to ocena najsłabsza, a 5 najlepsza). Tylko 34% pacjentów przyjmuje leki regularnie.

Ze względu na rzadsze występowanie działań niepożądanych w trakcie leczenia loratadyną oraz lepszą ocenę tego leku przez ankietowanych, można zasugerować, aby została ona lekiem, po który sięga się w pierwszej kolejności mając do dyspozycji loratadynę i cetyryznę.

Uwagę zwraca duży odsetek chorych zgłaszających wystąpienie działań niepożądanych sięgający 60% badanych. Na przykład 52% ankietowanych skarżyło się na senność (loratadyna 45% (9/20), cetyryzyna 60% (21/35)), co jest bardzo złym wynikiem w porównaniu np. z pracą Laytona i wsp. [10], z której wynika, że częstotliwość epizodów sedacji była bardzo niska, odpowiednio: 0,37% dla lewocetyryzyny i 0,08% dla desloratadyny. Różnica ta może przemawiać za dużo lepszą tolerancją droższego (R)-enancjomeru cetyryzyny (lewocetyryzyny) oraz aktywnego metabolitu loratadyny (desloratadyny) użytych w badaniu Laytona i wsp. niż tańszych preparatów cetyryzyny (mieszaniny racemicznej) i loratadyny przyjmowanych przez ankietowanych pacjentów.

Porównując wyniki badania na podstawie ankiety z wynikami Laytona i wsp. [10] można wysnuć wniosek, że ze względu na minimalną częstość występowania działań niepożądanych, optymalnie byłoby rozpoczynać terapię od desloratadyny lub lewocetyryzyny. Biorąc pod uwagę wyższe koszty leczenia powyższymi lekami, można nie rozpoczynać od nich terapii. Należy jednak o nich pamiętać przynajmniej od momentu wystąpienia uciążliwych dla pacjenta działań niepożądanych loratadyny lub cetyryzyny.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Samoliński B., Hałat Z., Samolińska-Zawisza U. i wsp.: Epidemiologia nieżytów nosa, astmy i AZS na podstawie badań ECRHS i ISAAC w Polsce. Alergia 2007; 3: 10-12.

2.    Małolepszy J., Liebhart J., Wojtyniak B., Pisiewicz K., Płusa T.: Występowanie chorób alergicznych w Polsce. Alergia, Astma, Immunologia 2000; 5 (supl. 2): 163-169.

3.    Tworek D., Kuna P.: Desloratadyna i lewocetyryzyna w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Terapia 2007; 1: 50-53.

4.    Pharmindex 2008.

5.    Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. and ARIA Workshop Group. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (supl.): 147-334.

6.    Bousquet J., van Cauwenberge P., Ait Khaled N.
i wsp.: Pharmacologic and anty-IgE treatment of allergic rhinitis. ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2006, 61: 1086-1096.

7.    Grzelewska-Rzymowska I.: Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji – mechanizm działania i zastosowanie w chorobach alergicznych. Terapia 2002; 11: 28-34.

8.    Światowa Strategia Rozpoznawania, Leczenia i Prewencji Astmy (GINA). Med Prakt, Wydanie Specjalne 2006.

9.    Berger W.E., Schenkel E.J., Mansfield L.E.: Safety and Efficacy of Desloratadine 5mg in Asthma patients with seasonal allergic rhinitis and nasal congestion. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 5: 485-491.

10.    Layton D. i wsp.: Comparison of the risk of drowsiness and sedation between levocetirizine and desloratadine: a prescription-event monitoring study in England. Drug Saf 2006; 29: 897-909.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Paulina Krasnodębska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Pulmonologii i Alergologii SPCSK
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
tel.: +48 022 599 12 54
e-mail: alip@o2.pl

Pracę nadesłano: 19.01.2009 r.
Przyjęto do druku: 06.03.2009 r.