WSTĘP

Ocena krtani oraz górnych dróg oddechowych jest bardzo ważnym, aczkolwiek często niedocenianym elementem badania bronchoskopowego. Wiele chorób krtani współistnieje bowiem często z chorobami płuc. Jako przykład można podać tu przewlekłe zapalenie krtani czy nowotwory krtani u palaczy tytoniu. Uważna ocena tej struktury naszego organizmu (jak również górnych dróg oddechowych) umożliwia wstępne postawienie rozpoznania tych schorzeń i wczesne skierowanie do specjalisty, co oznacza często uratowanie życia pacjenta. Jeżeli ocena jest składową standardowego badania bronchoskopowego, wtedy wskazania, przeciwwskazania, powikłania, przygotowanie pacjenta oraz dalsze postępowanie nie odbiega od ogólnie przyjętych wytycznych.

Czasami jednak na oddziałach pulmonologicznych czy chorób wewnętrznych potrzebna jest wstępna ocena samej krtani bez oglądania tchawicy i drzewa oskrzelowego. W takich przypadkach można uprościć procedury stosowane przy standardowej bronchoskopii. W pierwszej części artykułu przedstawiono zalecenia dotyczące takiego „uproszczonego” badania, w drugiej – najczęstsze zmiany chorobowe krtani, z którymi może spotkać się lekarz wykonujący bronchoskopię.

PRZEPROWADZONE BADANIA

• Wskazania

Wstępna ocena krtani przy podejrzeniu chorób tego odcinka dróg oddechowych, diagnostyka duszności szczególnie, gdy obraz kliniczny wskazuje na zaburzenia ze strony górnych dróg oddechowych (duszność wdechowa, chrypka), przewlekły kaszel (po wykluczeniu innych przyczyn), ocena ruchomości strun głosowych przy kwalifikacji do leczenia zabiegowego nowotworów płuc, ciała obce, trudna intubacja, pobieranie wycinków ze zmian w obrębie krtani szczególnie, gdy nie jest to możliwe przy użyciu innych metod (np.: laryngoskopia bezpośrednia przy schorzeniach bądź urazach kręgosłupa).

• Przeciwwskazania

Badanie jest bezpieczne, aczkolwiek zawsze niezbędne jest rozważenie, czy korzyści diagnostyczne lub lecznicze nie będą mniejsze niż ryzyko ewentualnych powikłań. Jest to ważne tym bardziej, że przy jakichkolwiek wątpliwościach niezbędna jest konsultacja laryngologiczna. Zabieg powinno się wykonywać, gdy pacjenci znajdują się w stanie stabilnym. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest brak współpracy ze strony chorego oraz brak jego zgody na badanie.

• Powikłania

Oglądanie krtani podczas bronchoskopii jest bezpieczne i praktycznie pozbawione poważnych powikłań. Mogą wystąpić mechaniczne uszkodzenia, niewielkie krwawienia, np. po pobraniu wycinków. Są one jednak wyjątkowo rzadkie i częściej występują podczas wprowadzania bronchoskopu przez nos ze względu na delikatną budowę oraz małą średnicę struktur jamy nosowej.

• Ocena stanu i przygotowanie pacjenta

Przed przystąpieniem do badania chory powinien zostać poinformowany o przebiegu badania, powikłaniach, korzyściach (również na piśmie)
i podpisać zgodę na badanie. Niepodpisanie zgody jest przeciwwskazaniem do zabiegu. Należy także założyć dostęp do żyły. Ze względu na możliwość wystąpienia odruchów wymiotnych wymagane jest, aby chory nie przyjmował pokarmów (przez 6 godzin przed badaniem) i płynów (przez 4 godziny przed badaniem). Mimo że ocena krtani przy pomocy bronchoskopu wiąże się z niewielkim obciążeniem dla pacjenta, powinno się zawsze ocenić stan kliniczny chorego przed badaniem (krótki wywiad, badanie fizykalne) i w przypadku wątpliwości zlecić ewentualne badania dodatkowe. 

• Premedykacja i znieczulenie

Samą ocenę górnych dróg oddechowych należy wykonać w znieczuleniu miejscowym. Środkiem z wyboru jest tu lidokaina (Xylocaine). Znieczulone zostaje gardło, krtań, oraz jama nosowa (gdy aparat wprowadzany jest przez nos). Całkowita dawka u dorosłych nie powinna przekroczyć 8,2 mg/kg, co u pacjenta ważącego 70 kg odpowiada 29,3 ml 2% roztworu. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby, serca (blok p-k II i III stopnia, zaawansowany blok wewnątrzkomorowy), nerek, w przypadku padaczki, miastenii oraz u chorych w podeszłym wieku. W sytuacjach tych proponuje się nie przekraczać dawki 5 mg/kg. Działania niepożądane: napady drgawkowe, depresja mięśnia sercowego.

Podczas badania można również podać środek znieczulający. Powinna być to najmniejsza niezbędna dawka lidokainy. Inne środki znieczulenia miejscowego to kokaina (nie przekraczać dawki 3 mg/kg m.c. do łącznej dawki 150 mg), tetrakaina (nie przekraczać dawki 0,2 mg/kg m.c. do łącznej dawki 20 mg). W szczególnych przypadkach można zastosować sedację (pacjenci wyjątkowo zaniepokojeni, ci, którzy bardzo chcą być poddani sedacji) – zaleca się jednak unikać jej lub stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z niewydolnością oddechową. Dotyczy to również osób, u których istnieje duże ryzyko jej wystąpienia podczas badania. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z ciężką POChP. Podczas sedacji konieczne jest staranne monitorowanie chorego (pulsoksymetr, EKG, pomiary RR) oraz dostępność sprzętu do resuscytacji i anestezjologa z zapleczem oddziału intensywnej terapii. Większość schematów sedacji opiera się na dożylnym podawaniu pojedynczej dawki lub wzrastających dawek leku sedatywnego. Jednym z najczęściej stosowanych leków jest midazolam.

• Postępowanie podczas badania

Przy ocenie samej krtani monitorowanie chorego za pomocą pulsoksymetru bądź zapisu EKG nie jest konieczne. Może być jednak zastosowane u chorych w ciężkim stanie lub wymagających tego z innych przyczyn. Podczas badania sprzęt do resuscytacji powinien być łatwo dostępny.

• Zasady przeprowadzenia badania

Podczas wprowadzania bronchoskopu oceniane są struktury jamy ustnej, gardła – urządzenie należy zatrzymać nad krtanią. Ocenia się symetryczność struktur, ich kształt, stan błony śluzowej, a także  położenie strun głosowych podczas spokojnego oddychania oraz podczas fonacji (chorego powinien wypowiedzieć „a” i „e”).

• Postępowanie po badaniu

Po badaniu przez 60–90 minut chory nie powinien przyjmować żadnych pokarmów i płynów. Jest to czas potrzebny do powrotu skutecznego odruchu połykania. Pacjentów poddanych sedacji należy pouczyć ustnie i na piśmie, że w ciągu 24 godzin po zabiegu nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych, obsługiwać maszyn ani podpisywać dokumentów o znaczeniu prawnym. Jeżeli badanie jest wykonywane w trybie ambulatoryjnym nie powinni też sami wracać do domu.

BUDOWA ANATOMICZNA ORAZ ZMIANY W NAJCZĘŚCIEJ SPOTYKANYCH CHOROBACH KRTANI

• Budowa anatomiczna

Wejście do krtani znajduje się za nasadą języka. Pomiędzy nią a nagłośnią rozpina się fałd językowo-nagłośniowy pośrodkowy (plica glossoepiglottica mediana) oraz obustronnie fałd językowo-nagłośniowy boczny (plica glossoepiglotticalateralis). Fałdy śluzówki ogranicza po każdej stronie mały dołek nagłośniowy (vallecula epiglottica). Jama głośni dzieli się na trzy części: część górna (przedsionek krtani), część środkowa (szpara głośni zwana również głośnią – rima glotidis) oraz kieszonka krtaniowa i część dolna (jama podgłośniowa).

Przedsionek krtani rozpoczyna się przy wejściu do krtani (aditus laryngis), które ograniczone jest od przodu przez nagłośnię (epiglottis) i po obu stronach przez fałd nalewkowo-nagłośniowy (pica aryepiglottica). Ku dołowi przedsionek zwęża się lejkowato do fałdu przedsionkowego (plica vestibularis). Na fałdzie nalewkowo-nagłośniowym wznoszą się dwa małe guzki. Przedni guzek klinowaty (tuberculum cuneiforme, tuberculum Wirsberg), jest wytworzony poprzez chrząstkę klinowatą, a tylny guzek rożkowaty (tuberculum corniculatum, tuberculum Santorini) poprzez chrząstkę rożkowatą. Pomiędzy szczytami obydwu chrząstek nalewkowatych leży wcięcie międzynalewkowe (incisura interarytenoidea). Bocznie od fałdu nalewkowo-nagłośniowego, a przyśrodkowo od blaszki chrząstki tarczowatej znajduje się zachyłek gruszkowaty (recessus piriformis).

Kieszonka krtaniowa (Morgani) jest przestrzenią pomiędzy fałdem przedsionkowym (struna głosowa rzekoma), a fałdem głosowym (struna głosowa prawdziwa). Podczas wziernikowania krtani fałdy przedsionkowe widać bocznie i powyżej fałdów głosowych. Szpara głośni jest objęta przez chrząstkę nalewkowatą i więzadło głosowe (ligamentum vocale). Z tego powodu wyróżniamy część międzybłoniastą, znajdującą się z przodu i biegnącą pomiędzy chrząstką tarczowatą a wyrostkiem głosowym chrząstki nalewkowatej oraz część międzychrząstkową, znajdującą się z tyłu pomiędzy chrząstkami nalewkowatymi.

Jama podgłośniowa jest częścią łączącą krtań z tchawicą. Otacza ją chrząstka pierścieniowata, od której górnego brzegu odchodzi stożek sprężysty biegnący ku górze do fałdów głosowych.

• Zaburzenia ruchomości strun głosowych

Ważna z punku widzenia diagnostyki zaburzeń ruchomości strun głosowych jest znajomość unerwienia krtani. Krtań jest unerwiona przez gałęzie nerwu błędnego. Nerw krtaniowy górny, który dzieli się z kolei na gałąź wewnętrzną unerwiającą czuciowo błonę śluzową do wysokości szpary głośni oraz gałąź zewnętrzną unerwiającą mięsień pierścienno- tarczowaty, który jest mięśniem zewnętrznym krtani i bierze udział w napinaniu strun głosowych. Wszystkie mięśnie wewnętrzne są unerwiane przez nerw krtaniowy dolny, który jest odgałęzieniem nerwu krtaniowego wstecznego.

Jedynym mięśniem powodującym otwarcie szpary głośni jest mięsień pierścienno-nalewkowy tylny, unerwiany również przez nerw krtaniowy wsteczny. Ważny jest przebieg tego nerwu, który po prawej stronie przechodzi pod tętnicą podobojczykową, a po stronie lewej owija się wokół aorty. Następnie po obu stronach nerwy biegną w rowku pomiędzy tchawicą a przełykiem [1]. Stąd też patologie, takie jak tętniaki aorty, nowotwory śródpiersia, oskrzeli, urazy. Zabiegi chirurgiczne tych okolic (szczególnie tarczycy i przytarczyc) są oprócz patologii OUN (zaburzenia naczyniowe, nowotwory) najczęstszą przyczyną niedowładu strun głosowych.

W czasie bronchoskopii badana jest ruchomość strun głosowych. Podczas fonacji struktury te ustawiają się w pozycji pośrodkowej (całkowite przywiedzenie). Pozycja boczna (całkowite odwiedzenie) jest przyjmowana podczas oddychania [2]. Nie można jednak dokładnie przewidzieć, jaką pozycję przyjmą struny głosowe po uszkodzeniu nerwów krtaniowych, ponieważ zwykle następuje częściowy powrót ich funkcji.

Struny głosowe mogą również przyjmować nietypowe pozycje w wyniku zmian zwyrodnieniowych mięśni krtani lub ankilozy stawów pierścienno-nalewkowych. Niecałkowite zamknięcie szpary głośni występuje również w przypadku zaniku mięśnia głosowego (tarczowo-nalewkowego) [2].

Przy jednostronnym porażeniu nerwu krtaniowego wstecznego dochodzi do unieruchomienia jednej struny głosowej w pozycji przyśrodkowej. Dysfonia jest najbardziej nasilona w początkowym okresie choroby. Nie występują zaburzenia oddychania [2].

W przypadku obustronnego porażenia nerwów krtaniowych wstecznych widzimy obustronne unieruchomienie strun głosowych w pozycji przyśrodkowej – pacjenci odczuwają duszność wdechową nasilająca się podczas wysiłku. Głos jest osłabiony, ale chrypka nieznaczna [2].

Przy porażeniu nerwów krtaniowych górnych obserwujemy zmniejszone napięcie strun głosowych (porażenie mięśnia pierścienno-tarczowego). Podczas fonacji występuje niecałkowite zamknięcie głośni. Porażenia jednostronne często powodują, że struna po jednej stronie jest skrócona i leży poniżej struny nieporażonej. Przy porażeniach obustronnych mogą one przybierać eliptyczny kształt. Charakterystyczne objawy to zachłystywanie się pokarmem (porażenie nerwów czuciowych), utrata siły głosu, szczególnie przy śpiewie [2].

Porażenia mieszane nerwów krtaniowych najczęściej dają obraz łukowato wygiętych i unieruchomionych w pozycji pośredniej strun głosowych. Pacjenci skarżą się na dysfonię z charakterystycznym głosem oddechowym oraz zakrztu-
szanie się pokarmem przy porażeniach jednostronnych. Przy porażeniach obustronnych występuje dysfonia i  zakrztuszanie się pokarmem. Oddychanie w spoczynku jest zadowalające – duszność pojawia się przy wysiłku [2].

• Nowotwory krtani

Jedne z najczęściej spotykanych zmian prawidłowego obrazu krtani są zmiany nowotworowe. Mają one postać nacieków o nierównej powierzchni na jednej lub obu strunach głosowych, czasami pokrytych włóknikiem. Naciek może rozprzestrzeniać się w kierunku kieszonek krtaniowych i strun rzekomych. Należy zwrócić szczególną uwagę na ruchomość strun głosowych (może być nieprawidłowa), zmiany naczyniowe błony śluzowej (zwiększenie ilości i nieprawidłowy przebieg naczyń). W umiejscowieniu nadgłośniowym nowotwór często ma postać egzofityczną, kalafiorowatą. Mogą występować owrzodzenia.

Szczególnie trudne do diagnostyki są guzy wychodzące z kieszonki krtaniowej (objawem może być uniesienie fałdu przedsionkowego lub spoidła przedniego, częsty naciek chrząstki tarczowatej) [2].

Nie mniej istotne jest również rozpoznanie chorób zaliczanych do tzw. „stanów przednowotworowych”. Należą do nich leukoplakia i brodawczaki krtani. Leukoplakia przyjmuje postać pogrubienia i nierówności błony śluzowej strun głosowych, które ma biało-szary odcień [2].

Brodawczaki krtani mogą być pojedyncze (typ dorosłych) oraz mnogie (typ dziecięcy). Ich powierzchnia jest nieregularna, porównywalna do powierzchni maliny, koloru szarego z białym odcieniem w zależności od stopnia rogowacenia. Brodawczaki mogą rozprzestrzeniać się w kierunku gardła dolnego lub okolicy podgłośniowej i tchawicy [2].

Najczęstszym łagodnym guzem krtani są polipy. Obraz, który możemy zaobserwować podczas bronchoskopii to gładki, przeświecający na żółto polip umiejscowiony na wolnym brzegu struny głosowej. Może on być uszypułowany, lub wychodzić na szerokiej podstawie. Najczęściej jest jasny i ma charakter obrzękowy, może być także krwotoczny [2].

Do zmian nowotworowych podobne są guzki głosowe, które powstają w wyniku nadużywania lub niewłaściwego używania głosu. Mają one postać występujących zwykle obustronnie (choć mogą być pojedyncze) i symetrycznie w 1/3 przedniej długości strun głosowych niewielkich guzków. Pojawiają się najczęściej przed okresem pokwitania (chłopcy) i u młodych kobiet, ale przede wszystkim u osób zawodowo posługujących się głosem [2].

Zmiany nowotworowe należy różnicować także z owrzodzeniem kontaktowym oraz obrzękami Renkego. Owrzodzenie kontaktowe jest również wynikiem niewłaściwego używania głosu, ale pojawia się przede wszystkim u mężczyzn. Jest to zagłębienie o wyraźnie zaznaczonych brzegach na wyrostku głosowym chrząstki nalewkowatej. Na dnie zagłębienia występuje ubytek nabłonka, a czasem widoczna jest obnażona chrząstka wyrostka głosowego. Po przeciwnej stronie widoczna jest często leukoplakia [2].

Obrzęki Renkego mają postać mas obrzękowych na szerokiej podstawie, występujących najczęściej obustronnie, zwykle niesymetrycznie i pokrywających najczęściej górną powierzchnię strun głosowych w ich przedniej części. Powierzchnia zmian jest gładka, a ich kolor jasny [2].

• Przewlekłe zapalenie krtani

Przewlekłe zapalenie krtani może mieć charakter przerostowy lub zanikowy. W tym pierwszym przypadku obserwujemy zaczerwienie i pogrubienie strun głosowych, których brzegi mogą być nierówne oraz pokryte gęstą wydzieliną. Ponadto mogą występować miejsca nadmiernego rogowacenia, przedstawiające się jako słabo ograniczone, szarawe zmiany, najczęściej na wolnym brzegu i górnej powierzchni przedniej części obu strun głosowych.

Błona śluzowa fałdów przedsionkowych może być tak przerośnięta, że przesłania całkowicie fałdy głosowe [3]. Błona śluzowa innych części krtani wykazuje podobne zmiany [4]. W nieżycie zanikowym dominuje obraz szerokiego wejścia do krtani, a błona śluzowa przedsionka krtani jest cienka [3]. Może być również sucha i często wygląda jakby była „polakierowana” [4]. Fałdy głosowe są wiotkie, zcieńczałe i nie przylegają do siebie podczas fonacji [3].

• Ostre zapalenia krtani

Ostre zapalenia krtani daje obraz zaczerwienionych i obrzękniętych strun głosowych z nastrzyknięciem naczyń krwionośnych na ich powierzchni. Zmiany mogą obejmować jednocześnie śluzówkę gardła i tchawicy. W przypadku zapaleń grzybiczych widoczne są białawe naloty otoczone obwódka zapalną. Błona śluzowa wykazuje ubytki nabłonka, a w przypadku zawansowanych zmian mogą pojawić się owrzodzenia [2].

• Ciała obce

Ciała obce dostają się do gardła i krtani najczęściej podczas przyjmowania pokarmu. Zwykle są to kości, ości, a nawet kawałki szkła, igły, szpilki czy gwoździe. Ostre ciała obce mogą wbijać się w migdałki podniebienne, migdałek gardłowy lub podstawę języka. Zdarza się również, że zatrzymują się w zachyłkach gruszkowatych lub dołkach językowych [4]. Ciała obce w krtani pojawiają się rzadziej, zwykle gdy już dotrą do tego odcinka dróg oddechowych przedostają się dalej – do tchawicy i oskrzeli.

W krtani mogą się zatrzymywać ciała o dużych rozmiarach lub ostrych brzegach. Wywołuje to zwykle gwałtowne objawy: duszność i kaszel. Często jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej interwencji [2]. Ciała obce zwykle są usuwane podczas laryngoskopii bezpośredniej lub pośredniej, jednak jest to często trudne zarówno dla lekarza jak i pacjenta.

O wiele łatwiej dokonać tego za pomocą endoskopu. Przewagą tej metody jest otrzymanie wyraźnego, ostrego, kolorowego obrazu, dzięki czemu łatwiej zlokalizować nawet bardzo małe ciała obce. Również rozmiary sprzętu są relatywnie małe, stąd mniejszy dyskomfort pacjenta oraz łatwiejsze przeprowadzenie badania przez lekarza. Wprowadzenie aparatu przez nos zmniejsza odruchy wymiotne. Metoda ta daje możliwość szybkiego usunięcia ciała obcego. Wadą może być jednak to, że przy wprowadzaniu aparatu przez nos przednia powierzchnia migdałków jest niewidoczna [5, 6].

Endoskopy używane w laryngologii mają zwykle mniejsze rozmiary od standardowych bronchoskopów, tym niemniej za ich pomocą można równie skutecznie w większości przypadków usuwać ciała obce z górnych dróg oddechowych. Jest to istotne szczególnie, kiedy stan pacjenta jest ciężki, a dostęp do oddziału laryngologicznego z odpowiednim sprzętem utrudniony.

Przy podejrzeniu połknięcia większej ilości ciał obcych bardzo pożądane jest wykonanie pełnej bronchoskopii, ponieważ bardzo często dostają się one do dolnych dróg oddechowych, a przeoczenie tego faktu zwykle prowadzi do późniejszych trudności diagnostycznych i powikłań (zapalenia, ropnie płuc).

Intubacja

Intubacja za pomocą bronchoskopu pozwala na nieurazowe wprowadzenie rurki intubacyjnej. Jest szczególnie przydatna, gdy nie można zaintubować chorego przy użyciu standardowego laryngoskopu. Ma to miejsce m.in. przy urazach twarzoczaszki, oparzeniach, urazach kręgosłupa, wadach rozwojowych, guzach gardła i krtani.

Zabieg należy wykonać fiberoskopem o średnicy mniejszej od światła rurki. Bronchofiberoskop przeprowadza się przez światło rurki intubacyjnej, a następnie wprowadza przez usta kierując go pod kontrolą wzroku do szpary głośni. Po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy należy przesunąć na nim rurkę, umieszczając ją na odpowiedniej głębokości i usunąć przyrząd. Zabieg wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu ogólnym, ale można wykonać go również u przytomnych pacjentów w stanach zagrożenia życia. Bronchofiberoskpowa ocena krtani, a także tchawicy po ekstubacji umożliwia szybkie wykrycie powikłań, takich jak: ziarniniaki czy zaburzenia ruchomości strun głosowych [7].

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Marciniak T.: Anatomia prawidłowa człowieka. Ziółkowski M. (red.). AM, Wrocław 1991.

2.    Zalesska-Kręcicka M., Kręcicki T., Jeleń M.: Atlas chorób krtani. Volumed, Wrocław 1995.

3.    Latkowski B. (red.): Otorynolaryngologia. PZWL, Warszawa 1998.

4.    Zalesska-Kręcicka M., Kręcicki T.: Zarys otorynolaryngologii. PZWL, Warszawa 1998.

5.    Sato K.: Extraction of minute pharyngeal foreign bodies with the videoendoscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 8: 693-696.

6.    Sato K., Nakashima T.: Office-based foreign-body management using videoendoscope. Am J Otolaryngol 2004; 3: 167-172.

7.    Panda N.K., Mann S.B., Raja B.A. i wsp.: Fiberoptic assessment of post-intubation laryngotracheal injuries. Indian J Chest Dis Allied Sci 1996; 4: 241-247.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Robert Pawłowicz
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Alergologii AM
50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

Pracę nadesłano: 02.02.2009 r.
Przyjęto do druku: 05.03.2009 r.