WSTĘP

W ciągu ostatnich 20–30 lat obserwowany jest gwałtowny wzrost występowania chorób alergicznych. Zjawiska tego nie można tłumaczyć jedynie zmianami genetycznymi, wiadomo bowiem, że ilościowe i jakościowe zmiany genomu wpływające na fenotyp zachodzą powoli. Wydaje się, że za szybki rozwój chorób alergicznych odpowiedzialne są przede wszystkim zmieniające się warunki środowiskowe i styl życia. Do czynników ryzyka zachorowania na choroby alergiczne należą czynniki osobnicze i środowiskowe.

Czynniki osobnicze obejmują: predyspozycję genetyczną do rozwoju atopii lub/i nadreaktywności oskrzeli, płeć i otyłość. Do głównych czynników środowiskowych, które kształtują podatność na rozwój choroby alergicznej u osób predysponowanych należą: alergeny, zakażenia wirusowe i bakteryjne, dym tytoniowy, zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń, dieta, przyjmowane leki, stres.

CZYNNIKI GENETYCZNE

Najsilniejszym ze znanych czynników ryzyka rozwoju chorób alergicznych jest atopia [1, 2, 3]. Ryzyko rozwoju alergii IgE-zależnej u dziecka zdrowych rodziców ocenia się na około 10–15%. Ryzyko to wzrasta do 30–40%, gdy jedno z rodziców prezentuje objawy alergii ; gdy chorują oboje rodzice wynosi ponad 60% [4]. Podwyższone stężenie immunoglobuliny E we krwi pępowinowej stanowi czynnik ryzyka wystąpienia objawów alergii do 20. roku życia [5]. Skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał klasy IgE dziedziczona jest razem z nadreaktywnością dróg oddechowych. Geny odpowiedzialne za nadreaktywność oskrzeli znajdują się w pobliżu genów regulujących stężenie IgE w surowicy krwi [6].

Udział czynników genetycznych wykazano w astmie, alergicznym nieżycie nosa i innych chorobach alergicznych [7, 8, 9]. Geny odpowiedzialne za podatność na rozwój astmy udało się zidentyfikować w ponad 25 regionach chromosomalnych.

Do 6 głównych regionów chromosomalnych należą :

• 5q31-q33 – region zawierający geny kodujące  cytokiny odpowiedzi alergicznej IL-3, IL-4, IL- 5, IL-9, IL – 13. Cytokiny te biorą  udział w regulacji syntezy IgE. W regionie tym znajduje się również gen dla receptora β2 – adrenergicznego (ADRB 2). Istnieje silny związek między zmiennością alleli w obrębie tego genu, a predyspozycją do rozwoju astmy i ciężkością choroby.

• 11q13 – region zawierający gen kodujący łańcuch α receptora o wysokim powinowactwie do IgE (Fc εRI).

• 6p21.3 – region zawierający geny kodujące antygeny układu głównego zgodności tkankowej HLA-D i G oraz gen dla TNFα. Występowanie atopii i astmy ma silny związek z tym regionem.

• 16p12 – region zawierający geny kodujące łańcuchy α receptora dla IL-4 , IL-13.

• 14q1 – region zawierający geny kodujące receptor limfocytów Tα /δ (TCR), który bierze udział w prezentacji antygenu .

• 12q15 – region zawierający gen interferonu γ (INFγ) najsilniejszego aktywatora ekspresji MHC klasy II.

Do nowo odkrytych genów kandydackich astmy należą:

• gen ADAM 33 (ang. „A Disintegrin And Metalloproteinase”) zlokalizowany w  chromosomie 20p13. Polimorfizm genu ADAM 33 wykazuje związek z występowaniem  astmy, nadreaktywnością oskrzeli oraz remodelingiem dróg oddechowych. Białka ADAM są  metaloproteazami uczestniczącymi w procesach adhezji komórek, aktywacji i uwalniania  pozapalnych cytokin, eliminacji z powierzchni komórki protein, takich jak cytokiny i ich  receptory.

• gen PHF 11 (ang. „finger protein 11”) w chromosomie 13q14. Polimorfizm w obrębie tego genu  wykazuje dodatnią korelację ze stężeniem IgE i ciężkością astmy.

• gen GPRA („G-protein-coupled receptor gene”).W chromosomie 7p14-15 kodujący rodziny  białek receptorowych związanych z białkiem G, wpływających na wzrost komórek.

• zespół genów DPP10 (ang. „dipeptidyl dipeptydase 10”) w regionie 2q14-q32, kodujących  białka proteolityczne hamujące aktywność wielu chemokin i cytokin.   

OTYŁOŚĆ

Otyłość stanowi jeden z czynników rozwoju astmy. Leptyny działając na układ oddechowy, zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju astmy [10].

PŁEĆ

W dzieciństwie astma częściej występuje u chłopców niż u dziewczynek. Przypuszczalnie jest to spowodowane mniejszą średnicą i zwiększonym napięciem ściany oskrzeli u chłopców, co predysponuje do większego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe w odpowiedzi na różne bodźce [11]. Obserwowana różnica zanika po 10. roku życia, kiedy to wyrównuje się u obojga płci stosunek średnicy oskrzeli do ich długości. Podczas dojrzewania i w późniejszym okresie astma rozwija się częściej u dziewcząt.

RASA I GRUPY ETNICZNE

Z badań wynika, że za rozwój chorób alergicznych u osób o różnym pochodzeniu etnicznym odpowiedzialne są przede wszystkim warunki środowiskowe, ekonomiczne i społeczne, w jakich te osoby przebywają [12, 13].
   
CZYNNIKI RYZYKA WE WCZESNYM OKRESIE ŻYCIA

Brak w piśmiennictwie jednoznacznych danych  świadczących o wpływie przebiegu ciąży, porodu, niskiej urodzeniowej masy ciała, zahamowania wewnątrzmacicznego rozwoju płodu, niedotlenienia okołoporodowego, wieku rodzącej matki, wcześniactwa na rozwój chorób alergicznych [14, 15, 16, 17, 18].

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

Alergeny i czynniki środowiskowe uznawane są za najważniejsze przyczyny rozwoju chorób alergicznych. Mogą one uczulić drogi oddechowe,
a następnie powodując przewlekłe objawy podtrzymywać aktywność choroby.

ALERGENY WYSTĘPUJĄCE WEWNĄTRZ POMIESZCZEŃ

Stopień uczulenia na alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń, przede wszystkim na roztocze kurzu domowego i kota, koreluje z częstością występowania astmy i ciężkością jej przebiegu [19].

Najczęstszym alergenem występującym wewnątrz pomieszczeń są roztocza kurzu domowego. Do najważniejszych gatunków roztoczy kurzu domowego należą: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides microceras i Euroglyphus maynei. Stanowią one zwykle około 90% roztoczy kurzu domowego w klimacie umiarkowanym. Alergeny roztoczy kurzu domowego to proteazy cysteinowe, serynowe i amylaza.

Wymienione enzymy o właściwościach alergenów wykryto w drobinach odchodów roztoczy. Tylko niewielka ilość alergenów pochodzi z ciał roztoczy. Odpowiednie warunki wewnątrzmieszkaniowe sprzyjają rozwojowi roztoczy. Rozwijają się one najlepiej w pomieszczeniach ciepłych (powyżej 20oC) i wilgotnych (powyżej 80%). Wilgotność poniżej 50% znamiennie zmniejsza populację roztoczy, giną one bowiem pod wpływem wysuszenia. Uczulenie na roztocze kurzu domowego wynika nie tylko z predyspozycji genetycznych, ale również z ilości roztoczy znajdujących się w danym środowisku. Dzieci uczulają się przy ekspozycji na 100 roztoczy w gramie kurzu domowego lub 2 μg Dermatophagoides pteronyssinus w jednym gramie kurzu. 500 roztoczy w gramie kurzu lub 10 μg Dermatophagoides pteronyssinus w gramie kurzu powoduje u osób uczulonych możliwość rozwoju astmy w okresie późniejszym [20]. Wyższe stężenia roztoczy w kurzu koreluje również z wcześniejszym wystąpieniem objawów świszczącego oddechu.

ALERGENY ZWIERZĄT

Alergeny ciepłokrwistych zwierząt domowych są obecne w ich wydalinach (mocz), wydzielinach (ślina), w sierści i złuszczonym naskórku. Jednym z najsilniejszych alergenów wśród zwierząt jest alergen koci. U kota, główne białko o właściwościach silnego alergenu (Fel d 1), znajduje się w skórze, wydzielinie łojowej i moczu. Alergeny kocie stanowią ważny czynnik zaostrzeń astmy i wizyt w oddziałach pomocy doraźnej. Cząsteczki Fel d 1 mogą być biernie przenoszone na odzieży właścicieli kotów do miejsc, w których zwierzęta te nigdy nie występują. Dlatego osoby uczulone na alergen kota pozostające jedynie w kontakcie z właścicielem zwierzęcia mogą prezentować objawy astmy i alergicznego nieżytu nosa. Istnieje wiele kontrowersji dotyczących ekspozycji na sierści zwierząt. W przypadku psów i kotów niektóre badania wskazują na profilaktyczny wpływ na rozwój alergii wysokiego stężenia alergenów zwierząt w środowisku domowym we wczesnym dzieciństwie [21], inne badania wskazują na zwiększone ryzyko alergizacji [22, 23].
Profilaktyczny wpływ na rozwój alergii tłumaczony jest wytworzeniem tolerancji na alergen występujący w dużym stężeniu i ekspozycji na endotoksyny bakteryjne, obecność zwierząt sprzyja bowiem zakażeniom. Próby unikania kontaktu z alergenami lub zmniejszenia ich stężenia w środowisku i mieszkaniu są niewystarczająco skuteczne, a korzyści kliniczne z zastosowania różnych metod zmniejszających ilość alergenu są niewielkie lub ich brak.

GRZYBY PLEŚNIOWE I PYŁKI ROSLIN WIATROPYLNYCH

Grzyby pleśniowe rozwijają się w wilgotnych, ciepłych pomieszczeniach, w sprzyjających warunkach aż 20% kurzu domowego mogą stanowić ich zarodniki. Narażenie na alergeny grzybów pleśniowych wiąże się z zaostrzeniami astmy, a nadmierny rozwój pleśni w szkole jest przyczyną występowania astmy u znacznego odsetka uczniów. W Polsce odsetek uczuleń na grzyby pleśniowe u dzieci w wieku szkolnym sięga 30% [25].

Wśród alergenów występujących na zewnątrz pomieszczeń znaczenie mają głównie pyłki roślin wiatropylnych – drzew, traw, chwastów i grzybów z rodzaju Alternaria i Cladosporium.

Urbanizacja sprzyja uczuleniu na pyłki roślin wiatropylnych, mimo zdecydowanie mniejszej ilości roślin w mieście niż na wsi. Spaliny z silników diesel, tlenki siarki umożliwiają dłuższe utrzymywanie się pyłków roślin wiatropylnych w atmosferze prowadząc tym samym do możliwości szybszego uczulenia.

ZAKAŻENIA

Według hipotezy higienicznej stymulacja odpowiedzi Th1 przez infekcje, szczepienia lub ekspozycję na endotoksyny bakteryjne we wczesnym dzieciństwie chroni przed rozwojem alergii w późniejszym okresie [26]. Mniejsza wrażliwość na alergeny powietrznopochodne i mniejsza zapadalność na astmę występuje u młodych osób z obecnością przeciwciał przeciwko Toxoplasma gondii, Helicobacter pylori i wirusowemu zapaleniu wątroby typu A [27].

Wśród dzieci mieszkających na wsi wykazano protekcyjne działanie bakteryjnej endotoksyny i lipopolisacharydów na rozwój astmy [28]. Nie wszystkie jednak infekcje mają działanie ochronne w rozwoju alergii. Nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie, szczególnie wirusem RSV (ang. „Respiratory Syncytial Virus”), wiążą się z ujawnieniem świstów i astmy.

Zakażenie wirusowe u dzieci nie chorujących na astmę może powodować przejściową obturację i kilkutygodniową nadreaktywność oskrzeli, u chorych na astmę ta sama infekcja pogłębia nadreaktywność oskrzeli i znacznie nasila objawy choroby. Cięższy przebieg infekcji wirusowych u chorych na astmę i zaostrzenie po tym zakażeniu tłumaczone są pobudzeniem limfocytów Th2, zniszczeniem nabłonka oddechowego, zapoczątkowaniem uwolnienia cytokin i mediatorów zapalnych, indukcją zapalenia neurogennego oraz uwolnieniem neuropeptydów.

DYM TYTONIOWY

Narażenie na dym tytoniowy obecny w środowisku w czasie życia płodowego, w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie zwiększa ryzyko chorób układu oddechowego. Palenie tytoniu przez matkę w czasie ciąży oraz palenie przez członków rodziny w obecności dziecka zwiększa ryzyko świszczącego oddechu i astmy u dziecka [29, 30]. Składniki dymu tytoniowego działają silnie drażniąco na błonę śluzową dróg oddechowych, uszkadzają nabłonek, ułatwiają przenikanie alergenów i zwiększają właściwości uczulające antygenów [31]. Szczególnie niebezpieczne jest bierne palenie, bowiem dym z końca papierosa powstający w większej temperaturze jest dużo bardziej szkodliwy niż dym wdychany przez osobę palącą.

DIETA

Obturacja oskrzeli znacznie częściej występuje u niemowląt karmionych sztucznie niezmodyfikowanym mlekiem krowim lub mieszankami sojowymi w porównaniu z karmionymi piersią. Karmienie piersią zmniejsza ryzyko rozwoju chorób alergicznych [32]. Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi zapobiegania alergii pokarmowej ustalonymi przez ESPACI/ESPGHAN [33] niemowlę powinno być karmione wyłącznie naturalnie przez co najmniej 4–6 miesięcy, nie należy wprowadzać do jego diety pokarmów stałych przed ukończeniem 4. miesiąca życia. Dzieci z udokumentowanym obciążeniem rodzinnym chorobą atopową, karmione sztucznie, powinny być żywione hydrolizatami o potwierdzonej zmniejszonej alergenności (hydrolizaty o znacznym lub nieznacznym stopniu hydrolizy). U zdrowych niemowląt nie obciążonych rodzinnie chorobami alergicznymi nie ma wskazań do stosowania mieszanek o zmniejszonej alergenności.

Uaktualnione wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej [34] dotyczące zapobiegania alergii pokarmowej nie zalecają stosowania diety eliminacyjnej u kobiet w ciąży i karmiących naturalnie. Podkreślają również, że u dzieci z grupy dużego ryzyka rozwoju choroby atopowej karmionych sztucznie, hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka mogą być bardziej skuteczne w zapobieganiu chorobom alergicznym niż hydrolizaty o nieznacznym stopniu hydrolizy. Późniejsze niż u dzieci nieobciążonych atopowym wywiadem wprowadzanie pokarmów stałych nie ma znaczącego działania protekcyjnego w rozwoju chorób atopowych. Podobnie jak europejskie wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej podkreślają konieczność wyłącznego karmienia naturalnego przez co najmniej 4 miesiące.

Wyniki metaanalizy pokazały, że u niemowląt należących do grupy dużego ryzyka wystąpienia alergii karmionych naturalnie i dokarmianych sztucznie oraz u dzieci karmionych sztucznie, wielotygodniowe profilaktyczne stosowanie hydrolizatów białek w porównaniu z podawaniem standardowego mleka dla niemowląt, zmniejszyło ryzyko wystąpienia choroby alergicznej i objawów alergii na białka mleka krowiego w pierwszych latach życia. Nie wpłynęło jednak na częstość występowania astmy, wyprysku lub zapalenia błony śluzowej nosa [35]. Rutynowe stosowanie hydrolizatów białek o znacznym stopniu hydrolizy u noworodków w pierwszych dniach po porodzie nie zmniejszyło ryzyka wystąpienia
w przyszłości choroby alergicznej i objawów alergii pokarmowej [35].

Istnieją przypuszczenia, że zmiany dotyczące zawartości lipidów w diecie ciężarnych, wzrost spożycia omega-6 (margaryna) i zmniejszenie spożycia omega-3 (tłuste ryby) wielonienasyconego kwasu tłuszczowego (PUFA) przyczyniły się do wzrostu zapadalności na atopowe zapalenie skóry i astmę. Zwiększony stosunek omega-6 : omega-3 PUFA łączy się ze zwiększoną zawartością kwasu arachidonowego w błonach komórek zapalnych. Wpływa to na nasilenie syntezy prostaglandyny E2 (PGE2). PGE2 hamuje różnicowanie limfocytów Th1, zmniejszając wydzielanie IFN-γ i pobudza fenotyp Th2. Omega-3 PUFA oddziałują również na zdolność komórek prezentujących antygen do prezentowania antygenu limfocytom T [36].

Nieprawidłowa dieta dzieci starszych uboga w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, owoce i warzywa, bogata zaś w pokarmy przetworzone i utwardzone tłuszcze sprzyja rozwojowi chorób atopowych i astmy.

Mała zawartość witaminy E w diecie ciężarnych wpływa na zwiększoną częstość występowania świstów u dzieci 2-letnich, astmy i zwiększonego stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu u dzieci 9-letnich [36]. Zmniejszona zawartość witaminy E w pokarmie wiąże się z fenotypem Th2 albo przez zmniejszenie wydzielania IFN-γ przez komórki T pomocnicze lub przez zwiększenie sekrecji IL-4 lub IL-5 [36].

Doniesienia dotyczące witaminy D3 i jej wpływu na rozwój alergii są sprzeczne. Jedne udowadniają, że zmniejszone spożycie witaminy D3 przez kobietę w ciąży wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem świstów u dzieci w wieku 2 i 5 lat [37, 38], inne wskazują na niekorzystny wpływ zwiększonego stężenia witaminy D3 u matki w trzecim trymestrze ciąży na rozwój wyprysku w wieku 9 miesięcy i astmy w wieku 9 lat [39].    

Witamina D3 wpływa na rozwój limfocytów Treg wydzielających IL-10, która hamuje sekrecję cytokin przez limfocyty Th1 i Th2. W komórkach krwi pępowinowej witamina D3 hamuje produkcję IFN-γ, IL-4 i ekspresję IL-13 [36].
   
LEKI

Przyjmowanie przez ciężarną leków zmniejszających pH soku żołądkowego, do których należą inhibitory pompy protonowej, H2-blokery i leki zobojętniające – antiacida, zwiększają ryzyko wystąpienia astmy i alergii pokarmowej u dziecka [40]. Nie zależy to od rodzaju leku ani czasu jego przyjmowania, jak również wywiadu alergicznego u matki. Supresja kwasu solnego w żołądku zmniejsza denaturację antygenów pokarmowych, pozwala na rozpoznanie przez układ immunologiczny epitopów zwykle niszczonych przez wysokie pH soku żołądkowego.

Nie tylko „ hipoteza higieniczna” próbuje wyjaśnić przyczyny szybkiego rozwoju chorób alergicznych. „Hipoteza mikroflory przewodu pokarmowego” zakłada, że prawidłowe dojrzewanie układu immunologicznego błony śluzowej przewodu pokarmowego w okresie wczesnego dzieciństwa, rozwój tolerancji immunologicznej wymaga obecności prawidłowej flory bakteryjnej w przewodzie pokarmowym [41]. Podawanie antybiotyków zmienia florę bakteryjną, uszkadza błonę śluzową stanowiącą barierę przewodu pokarmowego, zmniejsza odpowiedź Th1 i sprzyja rozwojowi chorób alergicznych. Metaanaliza przeprowadzona przez Maara i wsp. [42] wykazała, że stosowanie antybiotyków w pierwszych latach życia zwiększa ryzyko rozwoju astmy. Również antybiotyki stosowane u matki podczas karmienia piersią wpływają na tendencję do występowania nawracającego świszczącego oddechu u dziecka [43]. Nie zaobserwowano tego typu relacji między antybiotykoterapią a rozwojem atopowego zapalenia skóry w pierwszych dwóch latach życia. Niektóre bakterie probiotyczne mogą zapobiegać rozwojowi alergii. Podawanie Lactobacillus GG kobietom w ciąży, a następnie niemowlętom przez pierwsze sześć miesięcy życia zmniejsza ryzyko pojawienia się objawów atopowego zapalenia skóry do drugiego roku życia. Nie zaobserwowano jednak pozytywnego wpływu przyjmowanych probiotyków na rozwój astmy [44].

Autorzy przeglądu systematycznego opublikowanego przez Cochrane Library [35] stwierdzili, że nie ma wystarczających dowodów potwierdzających słuszność rekomendowania dodawania probiotyków do diety dzieci w celu prewencji chorób alergicznych, w tym alergii pokarmowej. Nie wszystkie badania potwierdzają zmniejszenie ryzyka występowania atopowego zapalenia skóry u dzieci przyjmujących probiotyki [45]. Na skuteczność być może wpływa zastosowany szczep probiotyczny, nie wszystkie bowiem mają jednakowe działanie immunologiczne [46].

ZANIECZYSZCZENIE ŚRODOWISKA, CZYNNIKI CHEMICZNE

Ekspozycja na związki chemiczne przyczynia się do alergizacji na alergeny powietrznopochodne. W mikrośrodowisku szczelnego budynku sztucznie wentylowanego, klimatyzowanego i zbudowanego z nowoczesnych materiałów dochodzi do zwiększonego narażenia na działanie czynników chemicznych uwalnianych z nowych mebli i wykładzin podłogowych (formaldehyd), pianek poliuretanowych (izocyjaniany), z środków dezynfekcyjnych i zapachowych, z tonerów i klejów (akrylany) [47]. Sole czwartorzędowe związków amoniowych zawarte w środkach czystości działają alergizująco w mechanizmie IgE-zależnym, niespecyficznie uwalniają histaminę z komórek tucznych, powodują uszkodzenie komórek nabłonka oskrzeli, wywołują odruchowy skurcz oskrzeli [47].
   
Produkty spalania (dwutlenek i tlenek węgla, tlenki azotu) z domowych kuchenek gazowych zwiększają nadreaktywność oskrzeli i błony śluzowej nosa, pogarszają przebieg zaostrzeń astmy spowodowanych zakażeniem wirusowym.

Środki konserwujące drewno działają nie tylko drażniąco i toksycznie ale również nasilają nadreaktywność oskrzeli.

Tlenki siarki stanowiące główne zanieczyszczenie środowiska komunalnego zwiększają podatność na zakażenie układu oddechowego, przyczyniają się do uszkodzenia układu oddechowego. Spaliny z silników diesel działają jako adiuwanty torując alergizację i przyspieszając przebieg chorób alergicznych [47]. Spaliny z silników diesel, dwutlenek siarki, dwutlenek azotu i ozon stymulują limfocyty B do syntezy IgE, przyczyniają się do częstszego zachorowania na atopowe zapalenie skóry u dzieci.

STRES

Czynniki psychiczne, ciągłe narażenie na stres, niepokój matki mogą być przyczyną rozwoju astmy w okresie wczesnego dzieciństwa [48]. Zwrócono uwagę, że stres towarzyszący dziecku w pierwszym roku życia wynikający z nieprawidłowych zachowań rodziców lub opiekunów zwiększa ryzyko świszczącego oddechu i możliwość rozwoju astmy.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Pearce N., Pekkanen J., Beasley R.: How much is really attributable to atopy. Thorax 1999; 54: 263-272.

2.    Kurz T., Altmueller J., Strauch K. i wsp. A genome – wide screen on the genetics of atopy in a multiethnic European population reveals a major atopy locus on chromosome 3q21.3. Allergy 2005; 60: 192-199.

3.    Nieters A., Linseisen J., Becker N.: Association polymorphisms in Th1,Th2 cytokine genes  with hayfever and atopy in a subsample of EPIC-Heidelberg. Clin Exp Allergy 2004; 34: 346-353.

4.    Kowalski M.L.: Immunopatogeneza alergii atopowej. W: Immunologia Kliniczna (red. Kowalski M.L.). Mediton 2000: 139-163.

5.    Personen M., Kallio M.J., Siimes M.A. i wsp.: Cord serum immunoglobulin E as a risk factor for allergic symptoms and sensitization in children and young adults. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 12-18.

6.    Postma D.S., Bleecker E.R., Amelung P.J. i wsp.: Genetic susceptibility to asthma-bronchial hyperresponsiveness coinherited with a major gene for atopy. N Engl J Med 1995; 333: 894-900.

7.    Zhang J., Noguchi E., Migita O. i wsp. Association of haplotype block spanning SDAD1 gene and CXC chemokine gene with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 548-554.

8.    Kabesch M., Depner M., Dahmen J. i wsp.: Polymorphismus in eosinophil pathway genes, asthma and atopy. Allergy 2007; 62: 423-428.

9.    Postma D.S., Meyers D.A., Jongepier H.: Genomewide screen for pulmonary function in 200 families ascertained for asthma. Am J Resp Crit Care Med 2005; 172: 446-452.

10.    Beuther D.A., Weiss S.T., Sutherland E.R.: Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 112-119.

11.    Martinez F.D., Wright A.L., Taussing L.M. i wsp.: Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332: 133-138.

12.    Tedeschi A.,Barcella M., Bo G.A. i wsp.: Onset of allergy and asthma symptoms in extra-European immigrants to Milan, Italy: possible role of environmental factors. Clin Exp Allergy 2003; 33: 449-454.

13.    Kivity S., Sade K., Abu-Arisha F. i wsp.: Epidemiology of bronchial asthma and chronic rhinitis in schoolchildren of different ethnic origins from two neighboring towns in Israel. Pediatr Pulmonol 2001; 32: 217-221.

14.    Stazi M.A., Sampogna F., Montagano G. i wsp.: Early life factors related to clinical manifestations of atopic disease but not to skin-prick test positivity in young children. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 105-112.

15.    McKeever T.M., Lewis S.A., Smith C. i wsp.: Siblings, multiple births and the incidence of allergic disease: a birth cohort study using the West Midlands general practice research database. Thorax 2001; 56: 758-762.

16.    Bager P., Melbye M., Rostgaard K. i wsp.: Mode of delivery and risk of allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 51-56.

17.     Salilahti E., Siltanen M. ,Pekkanen J. i wsp.: Mothers of very low weight infants have less atopy then mothers of full-term infants. Clin exp Allergy 2004; 34: 1851-1854.

18.    Brabac L., Hedberg A.: Perinatal risk factors for atopic disease in conscripts. Clin Exp Allergy 1998; 28: 936-942.

19.    Kerkhof M., Schouten J.P., De Monchy J.G.: The association of sensitization to inhalant allergens with allergy symptoms: the influence of bronchial hyperresponsiveness and blood eosinophil count. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1387-1394.

20.    Kuehr J., Frischer T., Meinert R. i wsp.: Mite allergen exposure is a risk factor for incidence of specific sensitization. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 44-52.

21.    Gern J.E., Reardon C.L., Hoffjan S. i wsp.: Effects of dog ownership and genotype on immune development and atopy in infancy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 307-314.

22.    Ownby D.R., Johnson C.C., Peterson E.L.: Exposure to dogs and cats in the first year of life and risk of allergic sensitization at 6 to 7 years of age. JAMA 2002; 288: 963-972.

23.    Celedon J.C., Litonjua A.A., Ryan L. i wsp.: Exposure to cat allergen, maternal history of asthma, and wheezing in first 5 years of life. Lancet 2002; 360: 781-782.

24.    Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. i wsp.: Allergic rhinitis and its impact an asthma (ARIA) 2008 update. Allergy 2008; 63(suppl 86): 8-160.

25.    Kuźniar J., Pośpiech I., Bogacka E.: Mould allergies as the cause of allergic rhinitis and sinus inflammation in children. New Medicine 1999; 3: 30-33.

26.    Willi S., von Mutius E., Bergman R. i wsp.: Upper respiratory tract infections in the first year of life and asthma in children up to the age of 7 years. BMJ 2001; 322: 390-395.

27.    Matricardi P.M., Rosmini F., Riondino S. i wsp.: Exposure to foodborne and orofecal microbes versus airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological study. BMJ 2000; 320: 412-417.

28.    Fahrlander Ch.B.: Environmental exposure to endotixin and other microbial products and the decreased risk of childhood atopy evaluating developments since April 2002. Current Opinion Allergy Clin Immunol 2003; 3: 325-330.

29.    Guedes H.T.V., Souza L.S.T.: Exposure to maternal smoking in the first year of life interferes in breast-feeding protective effect against the onset of respiratory allergy from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol 2009; 20: 30-34.

30.    Strachan D.P., Cook D.G.. Health effects of passive smoking. Parental smoking and allergic sensitization in children. Thorax 1998; 53: 117-123.

31.    Ruszniak C., Sapsfford R.J., Devolia J.L. i wsp.: Interaction of cigarette smoke and house dust mite allergens on inflammatory mediator release from primary cultures of human bronchial epithelial cells. Clin Exp Allergy 2001; 31: 226-238.

32.    Gdalevich M., Mimouni D., Mimouni M.: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in children: a systemic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 138: 261-266.

33.    Host D.W., Koletzko B., Dreborg S. i wsp.: Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy: joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology /ESPACI/ Committee on Hypoallergenic Formula and the European Society of Paediatric Gastroenterology , Hepatology and Nutrition /ESGHAN/ Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81: 80-84.

34.    Greer F.R., Sicherer S.H., Burks A.W. and the Committee on Nutrition and Section on Allergy and Immunology: Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: The role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediartics 2008; 121: 183-191.

35.    Osborn D.A., Sinn J.: Formulas containing hydrolyzed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants /review/. The Cochrane Library 2006: 4.

36.    Devereux G.: Dieta matki w okresie ciąży: nowy czynnik ryzyka astmy dziecięcej. Expert Rev Respir Med, Wydanie Polskie 2009; 2: 27-32.

37.    Camargo C.A., Rifas-Shiman S.L., LItonjua A.A. i wsp.: Maternal intake of vitamin D during pregnancy and reports of recurrent wheezing in children at 2 y of age. Am J Clin Nutr 2007; 85: 788-795.

38.    Devereux G., Litonjua A.A., Turner S.W. i wsp.: Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheeze. Am J Clin Nutr 2007; 85: 853-859.

39.    Gale C.R., Robinson S.M., Harvey N.C. i wsp.: Materna witamin D status during pregnancy and childhood outcomes. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 68-77.

40.    Dehlink E., Yen E., Leichtner A.M. i wsp.: First evidence of a possible association between gastric acid suppression during pregnancy and childhood asthma: a population – based register study. Clin Exp Allergy 2009; 39: 246-253.

41.    Macpherson A.J., Harris N.L.: Interactions between commensal intestinal bacteria and the immune system. Nat Rev Immunol 2004; 4: 478-485.

42.    Marra F., Lynd L., Coombes M. i wsp.: Does antibiotic exposure during infancy lead to development of asthma? A systemic review and metaanalysis. Chest 2006; 129: 610-618.

43.    Kummeling I., Stelma F.F., Dagnelie P.C. i wsp.: Early life exposure to antibiotics and the subsequent development of eczema, wheeze, and allergic sensitization in the first 2 years of life: the KOALA birth cohort study. Pediatrics 2007; 119: 225-231.

44.    Bjorksten B.: Evidence if probiotics in prevention of allergy and asthma. Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2005; 4: 599-604.

45.    Osborn D.A., Sinn J.K.H.: Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database of Systemic Reviews 2007,Issue 4. Art. No.: CD006475.DOI:10.1002/14651858. CD 006475.pub 2.

46.    Caramia G., Atzei A., Fanos V.: Probiotics and the skin. Clin Dermatol 2008; 26: 4-11.

47.    Pałczyński C., Wittczak T.: Warunki mieszkanio-we a rozwój astmy dziecięcej. W: Astma dziecięca wybrane zagadnienia (red. Stelmach I.). PZWL 2007: 91-99.

48.    Kozyrskyi A.L., Mai X.M., McGrath P. i wsp.: Congenital exposure to maternal distress in early life is associated with an increased risk of childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 142-147.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Anna Zawadzka-Krajewska
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM
01-184 Warszawa, ul. Działdowska 1
tel.: +48 022 452 32 37
e-mail: AnnaZawadzkaKrajewska@wp.eu

Pracę nadesłano:  10.06.2009 r.
Przyjęto do druku:  14.07.2009 r.