WSTĘP

Atopowe zapalenie (AZS) skóry jest najczęstszą chorobą zapalną występującą w okresie wczesnego dzieciństwa. Dane epidemiologiczne wskazują iż dotyczy ona  7 do 17% niemowląt [1]. To przewlekłe schorzenie wywiera negatywny na jakość życia małych pacjentów i ich rodzin. Przewlekły, zwłaszcza nocny świąd powoduje deficyt snu dziecka, jego rodziców, zaburzenia lękowe i depresję matek [2].

AZS zwykle zaczyna się we wczesnym okresie niemowlęcym i charakteryzuje się zmianami skórnymi o charakterze grudkowo-rumieniowym z bardzo nasilonym świądem i typową lokalizacją. Etiologia choroby jest złożona – czynniki genetyczne, środowiskowe, zaburzenia odpowiedzi immunologicznej oraz dysfunkcja bariery naskórkowej odgrywają istotną rolę [3]. Rozpoznanie AZS w 15–50% poprzedza wystąpienie astmy i alergicznego nieżytu nosa [4].

Od wielu lat w literaturze trwa dyskusja nad rolą alergii pokarmowej w patogenezie AZS. Istnieją przekonywujące dane kliniczne i laboratoryjne dotyczące istotnej roli alergenów pokarmowych w zaostrzeniu atopowego zapalenia skóry.

Doniesienia epidemiologiczne z różnych rejonów geograficznych wskazują na rolę mleka krowiego, jajka kurzego, pszenicy i soi jako ważnych alergenów w okresie wczesnego dzieciństwa [5].

Dermatolodzy rzadziej zalecają dietę u małych pacjentów, natomiast pediatrzy często wydają bardzo restrykcyjne zalecenia. Rodzice pacjentów odczuwają duży niepokój związany z wprowadzanie produktów żywnościowych i często sami decydują o kontynuowaniu  eliminacyjnej diety. Skupienie się przez nich na obserwacji każdej zmiany skórnej i wnikliwej analizie diety niejednokrotnie prowadzi do całkowitego zaniedbania właściwej pielęgnacji skóry, będącej podstawą terapii AZS. Wielomiesięczne, a nierzadko wieloletnie, prowadzenie niekontrolowanej diety eliminacyjnej może stać się przyczyną niedoborów wapnia, żelaza, kwasów tłuszczowych, mikroelementów, a także kształtowania nieprawidłowych nawyków żywieniowych [6].

Alergia pokarmowa występuje u około 6–8% dzieci. 90% reakcji alergicznych w tej grupie wiekowej wywołana jest przed podstawowe alergeny: mleko krowie, jajko kurze, pszenicę soję, orzechy oraz ryby i owoce morza.

Najczęściej występująca alergia pokarmowa na białko mleka krowiego dotyczy 1,9–3,2% niemowląt karmionych sztucznie i około 0,5% karmionych piersią. Ten typ alergii ustępuje z wiekiem, u 76% chorych dzieci mija przed 5. rokiem życia.

Częstość alergii pokarmowej u dzieci z AZS szacowana jest na 20–60%  w badaniach europejskim i amerykańskich: McCaskill i wsp. J Pediatr  1985; 107 (60%); Burks A.W. i wsp. J Pedtr 1988; 113 (33%); Sampson H.A. Pediatrics 1998; 101 (38%); Eigenmann P.A. Ped Allergy Immunol 2000; 11 (37%).

Celem naszego badania była ocena częstości występowania alergii na białko mleka krowiego u dzieci z AZS w 2. roku życia skierowanych do naszej kliniki do diagnostyki alergii.

Przeanalizowaliśmy historie chorób 50 dzieci z podejrzeniem alergii pokarmowej, u których dieta bezmleczna została wprowadzona w pierwszych trzech miesiącach życia z powodu atopowego zapalenia skóry. Po wprowadzeniu diety bezmlecznej zmiany skórne uległy poprawie. Nie były wykonywane żadne badania, a dieta była kontynuowana do 12–24 miesiąca.

Dzieci karmione piersią otrzymywały pokarm matek stosujących dietę bezmleczną, natomiast dzieci karmione sztucznie otrzymywały hydrolizaty kazeiny. Wszyscy nasi chorzy zostali skierowani do kliniki przez lekarzy pediatrów lub lekarzy rodzinnych.  [8–14].

MATERIAŁ I METODY

Badaniem zostali objęci pacjenci pomiędzy 12. a 24. miesiącem życia z rozpoznanym AZS i podejrzeniem alergii pokarmowej diagnozowani w Klinice Pneumonologii i Chorób Alergicznych Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Atopowe zapalenie skóry było diagnozowane wg kryteriów Hanifina i Rajki [15]. Nasilenie objawów, świąd i zaburzenia snu zostały ocenione przy pomocy skali SCORAD [15].

W okresie od maja 2007 do maja 2008 przebadano 50 dzieci (27 chłopców, 23 dziewczynki) z AZS i podejrzeniem alergii na białko mleka krowiego. Wg oceny SCORAD  36 dzieci cierpiało na AZS stopnia lekkiego (SCORAD < 25 punktów), 12 umiarkowanego (25–50 punktów) oraz 2 stopnia ciężkiego (> 50 punktów). Pierwsze objawy skórne pojawiły się pomiędzy drugim a trzecim miesiącem życia, średni wiek wystąpienia objawów to 2 lata i 4 miesiące.

U 40 dzieci (80% ) pierwsze objawy były obserwowane w czasie okresu wyłącznego karmienia piersią. Czas wyłącznego karmienia piersią wynosił pomiędzy 2 a 11 miesięcy (średnio 4,5 miesiąca). Wywiad rodzinny był dodatni u  24 chorych (48%).

• Oznaczanie  swoistych IgE

U wszystkich dzieci wykonano badanie poziomu całkowitego IgE, specyficznych IgE (sIgE) z alergenem białka mleka krowiego oraz z najistotniejszymi alergenami pokarmowymi charakterystycznego dla okresu wczesnego dzieciństwa(jajo, pszenica, soja). Poziom sIgE został oznaczony przy użyciu systemu CAP (fluorocsein-enzyme immunoassay, CAP Pharmacia&Upjohn, Sweden). Wyniki dodatnie klasyfikowano jako  powyżej 0,35kU/l.

• Punktowe testy skórne

Punktowe testy skórne (SPT) były wykonywane na wewnętrznej stronie  przedramienia z alergenami natywnymi 3,2% mlekiem krowim, jajem kurzym (białko i żółtko), maką pszenną (Szymanów, Polska, rozpuszczonej w wodzie (1g/10 ml)) oraz mlekiem sojowym. Histaminę 10mg/ml (Allergopharma) stosowano jako kontrolę dodatnią.Wielkość bąbla i rumienia były oceniane po 15 minutach. Bąbel o średnicy  > 3mm kwalifikowano jako reakcję dodatnią.

• Atopowe testy płatkowe (atopy patch test)

Atopowe testy płatkowe (APT) z natywnymi pokarmami z zastosowaniem 12-milimetrowych aluminiowych komór (Finn Chambers) zakładano na niezmienioną powierzchnię pleców pacjentów. Stosowane były: kropla 3,2% mleka krowiego, jaja kurzego, mąki pszennej (Szymanów, Polska, rozpuszczonej w wodzie (1g/10 ml)) i kropla mleka sojowego. Testy usuwano po 48 godzinach, a wyniki odczytywano po 48 i 72 godzinach.Reakcję oceniano jako dodatnią, jeśli pojawiały się zmiany rumieniowe z wyczuwalnym naciekiem, zmiany o typie grudek czy pęcherzyka.

• Pokarmowe testy prowokacyjne

W ciągu miesiąca od wykonania testów skórnych i oznaczeniu sIgE wykonywano otwarte próby prowokacyjne z podaniem 150 ml świeżego pasteryzowanego mleka krowiego (0,5, 1, 5, 10, 50  i 100 ml mleka w odstępach 30-minutowych).

Pacjentów obserwowano w warunkach szpitalnych przez 6 godzin, notując wszelkie objawy. Chorych, u których występowały objawy pozostawiano w warunkach szpitalnych przez 48 godzin. Wszystkie dzieci badano po 24 h i po 48 h. Jeśli występowały reakcje alergiczne, prowokację wstrzymywano. Prowokację oceniano jako dodatnią, jeśli występował przynajmniej jeden z objawów:  zaostrzenie atopowego zapalenia skóry, pokrzywka, wymioty, biegunka, świszczący oddech. U 10 dzieci z ujemnym wynikiem próby prowokacji z mlekiem krowim, ale z dodatnimi wynikami testów skórnych i sIgE z jajem kurzym lub mąką zdecydowano o wykonaniu  próby prowokacji z jajem kurzym lub mąką pszenną. Jajo kurze lub mąkę pszenną podawano we wzrastających dawkach dochodząc do 5g pszenicy (glutenu) lub jednego jaja kurzego.

WYNIKI

U wszystkich 50 dzieci z AZS wykonano diagnostykę alergologiczną, a następnie prowokację z mlekiem krowim. Dodatkowo u 10 dzieci przeprowadzono prowokację z jajem kurzym lub mąką pszenną.

• Wynik badań alergologicznych

Podwyższony poziom całkowitego IgE obserwowano u 26 (52%) chorych. Specyficzne IgE z alergenami pokarmowymi wykryto u 14 dzieci (28%): mleko krowie 5 (10%); jajko kurze 6 (12 %); pszenica 2 (4%); soja 1 (2%).

Punktowe testy skórne były dodatnie u 15 (30%) dzieci: mleko krowie 5 (10%); jajo kurze 7 (14 %); pszenica 1 (2%);  soja 2 (4%).

Dodatnie testy płatkowe zarejestrowano u 16 chorych (32%): mleko krowie  9 (18 %); jajko kurze 7 (14 %); pszenica 1 (2%).

Z przeprowadzonych 50 prób prowokacyjnych z mlekiem krowim 16 (32%) było dodatnich. U wszystkich 16 chorych pojawiło się zaostrzenie AZS: u 9 o charakterze reakcji wczesnej, u 7 o charakterze reakcji opóźnionej, u dwojga z nich aż po 5 dniach od prowokacji.

Pięcioro dzieci prezentujących wczesne reakcje skórne demonstrowało objawy z przewodu pokarmowego pod postacią wymiotów i biegunki, a u jednego wystąpił napad świszczącego oddechu. 

U 10 pacjentów z ujemnym wynikiem prowokacji z mlekiem krowim, ale dodatnimi testami skórnymi (punktowymi lub płatkowymi), przeprowadzono prowokację z jajem kurzym, która dała pozytywny wynik u 9 dzieci (18%). U 2 chorych z podwyższonym poziomem sIgE z pszenicą wykonano próbę prowokacji z tym produktem. U jednego dziecka była ona dodatnia, a u jednego ujemna. Dziecko z dodatnim wynikiem próby prowokacji wykazywało również reakcje alergiczne z białkiem mleka krowiego i jajem.Po przeprowadzonych próbach prowokacyjnych alergia pokarmowa została zdiagnozowana u 26 (52%) dzieci.   
 
Oznaczono czułość, swoistość, wartość predykcji dodatniej i ujemnej (PPV, NPV) dla dodatniej próby prowokacji z mlekiem krowim i jajem kurzym. Wyniki przedstawiono w tabelach 2 i 3. Dodatni wynik testów skórnych i sIgE korelował z wysokim wynikiem predykcji dodatniej dla mleka krowiego (95%), wartość predykcji ujemnej 75,5%. Wartość predykcji dodatniej dla atopowego testu płatkowego wynosiła 78%.

DYSKUSJA

U ponad 50% chorych z atopowym zapaleniem skóry pierwsze objawy choroby pojawiają się w 1. roku życia. Nasilone wykwity skórne z niezwykle bardzo uciążliwym  świądem, zwłaszcza nocnym, mają negatywny wpływ na jakość życia dzieci, zaburzają prawidłowe relacje pomiędzy dzieckiem a rodzicami.

Mali pacjenci cierpią na zaburzenia snu, są zestresowani kontaktami z  rówieśnikami (małe dzieci odrzucają inne dzieci z „brzydką skórą” przy zabawie), pojawia się nawet poczucie niskiej wartości [13].

Etiologia AZS jest wieloczynnikowa istotną rolę odgrywa: predyspozycja genetyczna,  zaburzona odpowiedź immunologiczna, dysregulacja bariery naskórkowej, reakcja na czynniki środowiskowe [16].

Rola alergii pokarmowej w nasileniu objawów atopowego zapalenia skóry została już zauważona w latach 20. ubiegłego wieku, a w kolejnych latach po przeprowadzeniu kontrolowanych badan klinicznych na dużych grupach chorych przy zastosowaniu podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo (DBPCFC) udowodniono tę zależność [17].

W naszym badaniu rozpoznano alergię na białko mleka krowiego u 32% (16/50) dzieci z AZS w 2. roku życia. 9 pacjentów (18%) cierpiało na alergię na jajo kurze, a 1 dziecko (2%) miało alergię na pszenicę.

U 52% (26/50) badanej grupy dzieci z AZS rozpoznano alergię pokarmową. Uzyskane dane są zgodne z wynikami badań uzyskanymi w innych ośrodkach akademickich.

W niemieckich placówkach Breuer i wsp. uzyskali 46% dodatnich prób prowokacyjnych [18], Niggemann i wsp.  51% [10]. Amerykańskie badania wykonane przez Sampson  i wsp. wykazały alergię pokarmową u  60% dzieci z AZS [19].

W naszych badaniach dodatnie wyniki testów punktowych i sIgE korelowały z wysoką wartością predykcji dodatniej dla białek mleka krowiego PPV  (95%), ujemną NPV  75,5%. Wartość predykcji dodatnie dla testu płatkowego wynosiła PPV 78%.

U 18% naszych chorych zdiagnozowano alergię na jajo kurze. Z uwagi na małą liczebność grupy do wartości  predykcji dodatniej i ujemnej należy odnieść się krytycznie. Alergen ten należy jednak zawsze podejrzewać u dzieci, u których nie obserwowano poprawy stanu skóry po wyeliminowaniu z diety białka mleka krowiego.

Wszyscy pacjenci włączeni do badania zostali skierowani do naszej kliniki ze wstępnym rozpoznaniem alergii na białko mleka krowiego, postawionym w pierwszych miesiącach życia przez pediatrę. W ciągu następnych kilkunastu miesięcy nie było ono weryfikowane, a pełną dietę eliminacyjną  kontynuowano. To może tłumaczyć dodatni wynik prowokacji z mlekiem krowim jedynie u 32% dzieci.

Pozostaje to w zgodzie z danymi światowymi wykazującymi, iż około 30% dzieci z alergią pokarmową powinno z niej „wyrosnąć” do 2. roku życia [20].

WNIOSKI

Uzyskanie ujemnego wyniku próby prowokacyjnej u 68% dzieci umożliwiło wprowadzenie diety zawierającą mleko i jego produkty.

Wyniki naszych badań podkreślają konieczność weryfikacji diety stosowanej u małych pacjentów z AZS. Należy pamiętać, iż jedynie 50–60% z nich ma alergie pokarmową, a alergia pokarmowa na takie produkty, jak mleko, jajko czy gluten, ma tendencję do ustępowania. Chorzy z ujemnymi wynikami prób prowokacyjnych mogą otrzymywać pełnowartościowe pożywienie, co ma znaczenie nie tylko dietetyczne, ale również pozwala kształtować właściwe nawyki żywieniowe.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Sampson H.A.: Food allergy. Part 1. Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 717-728.

2.    Moore K., David T.J., Murray C.S.,Child F., Arkwright P.D.: Effect of childhood eczema on parental sleep and well being: a prospective comparative study. Br J Dermatol 2006; 154: 514-518.

3.    Leung D.: Atopic dermatitis: skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 302-318.

4.    Eichenfield L.F., Hanifin J.M., Beck L.A. i wsp.: Atopic dermatitis and asthma; parallels in the evolution of treatment. Pediatrics 2003; 111: 608-616.

5.    Eigenmann P.A., Sicherer S.H., Borkowski T., Cohen B., Sampson H.: Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis Pediatrics 1998: 101: 8-14.        

6.    Atherton D.J.: The role of diet in treating atopic eczema: elimination diets can be beneficial. Brit Med J 1988; 297: 1458-1460.

7.    Host A., Halken S., Jacobsen H.P., Christensen A.E., Herskind A.M., Plesner K.: Clinical course of cow milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunology 2002; 13: 23-28.

8.    Niggemann B., Reibel S., Wahn U.: The atopy patch test (APT) – a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with atopic dermatitis Allergy 2000; 55: 281-285.

9.    Niggemann B.: Evolving role of the atopy patch test in the diagnosis of food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: 253-256.

10.    Niggemann B., Rolinck-Werninghaus C., Mehl A., Binder C., Ziegert M.: Beyer trolled oral food challenges in children – when indicated, when superfluous? Allergy 2005; 60: 865-870.

11.    Isolauri E., Turjanmaa K.: Combined skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in infants with atopic dermatitis J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 9-15.

12.    Majamaa H., Moisio P., Holm K., Kautiainen H., Turjanmaa K.: Cows milk allergy: diagnostic accuracy of skin prick and patch tests and specific IgE. Allergy 1999; 54: 346-351.

13.    Heine R.G., Verstege A., Mehl A., Staden U., Rolinck-Werninghaus C., Niggemann B.: Proposal for standardized interpretation of the atopy patch test in children with atopic dermatitis and suspected food allergy Pediatr Alleregy Immnunol 2006; 17: 213-217.

14.    Perry T., Matsui E., Conover-Walker M.K., Wood R.: The relationship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge outcome J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 144-149.

15.    Hanifin J.M., Rajka G.: Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1980; 92: 44-47.

16.    Thompson M.M. i wsp.: Patterns of care and referral in children with atopic dermatitis and concern for food allergy. Dermatologic Therapy 2006; 19: 91-96.

17.    Atherton D.J., Sewell M. i wsp.: A double blind controlled crossover trial of an antigen-avoidance diet in atopic eczema. Lancet 1978; 1: 401-403.

18.    Breuer K. i wsp.: Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allerg 2004; 34 (5): 817-824.

19.    Sampson H.A.: Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 981-999.

20.    Sampson H.A., Scanlon S.M.: Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989; 115: 23-27.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Agnieszka Krauze
Klinika Pneumonologii i Chorób Alergicznych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Działdowska 1, 01-184 Warszawa
Tel/fax: 22 452 32 04
E-mail: agakrauze@hotmail.com

Pracę nadesłano: 04.11.2009 r.
Przyjęto do druku: 07.12.2009 r.