Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą zapalną układu oddechowego charakteryzującą się nadreaktywnością oskrzeli, ich skurczem oraz zapaleniem leżącym u podłoża obserwowanych objawów. Proces zapalny obejmuje nie tylko drogi przewodzące układu oddechowe, ale również tkankę okołooskrzelową i pęcherzyki płucne. Każde zaostrzenie ma związek z bezpośrednim nasileniem zmian zapalnych, a co za tym idzie – uruchomieniem procesu zarówno uszkodzenia, jak i naprawy nabłonka. 

W przebiegu astmy oskrzelowej nabłonek jest częściowo złuszczony, urzęsione komórki ulegają obrzękowi i wakuolizacji. Może dojść do utraty rzęsek. W trakcie odbudowy nabłonka zwiększa się znacznie ilość komórek kubkowych. Do złuszczenia nabłonka prowadzi wiele substancji, wśród których wymienić można: TNF-α, enzymy proteolityczne mastocytów, białka zawarte w ziarnistościach granulocytów kwasochłonnych lub metaloproteazy pochodzące z komórek nabłonka lub makrofagów. Dodatkowo brak prawidłowego przylegania warstwy zewnętrznej do podstawnej prowadzi do zwiększonej kruchości i złuszczania nabłonka. Konsekwencją jest m.in. nadreaktywność oskrzeli i wzrost przepuszczalności śluzówki [1].

Eozynofilia tkankowa jest cechą charakterystyczną, ale nie specyficzną dla astmy oskrzelowej, zarówno alergicznej, jak i niealergicznej. Aktywacja granulocytów kwasochłonnych ma związek zarówno z ciężkością astmy, jak i stopniem nadreaktywności oskrzeli. Uwalniane z ziarnistości substancje poprzez uszkodzenie nabłonka prowadzą do pojawienia się objawów charakterystycznych dla astmy. Eozynofile pełnią również istotną rolę w procesie remodelingu, uwalniając czynniki wzrostu, elastazy oraz metaloproteazy. Udowodniono również ich bezpośredni wpływ na fibroblasty.

W procesie zapalenia alergicznego w astmie oskrzelowej biorą udział nie tylko komórki nacieku zapalnego, takie jak: limfocyty T, eozynofile i monocyty, ale również komórki strukturalne oskrzeli.

Makrofagi ulegając aktywacji, są zdolne do produkcji licznych cytokin i mediatorów bezpośrenio biorących udział w zapaleniu. Wśród nich wymienić należy: TNF, IL-1β, IL-2, IL-6, GM-CSF i endothelinę. IL-3, Il-5 oraz GM-CSF biorą udział w przedłużaniu czasu przeżycia granulocytów kwasochłonnych. Ważną rolę pełnią molekuły adhezyjne – ICAM i VCAM, dzięki którym możliwa jest migracja komórek zapalnych z krążenia do nabłonka dróg oddechowych oraz światła oskrzeli [2].

Zapalenie alergiczne obecne u każdego pacjenta z astmą leży u podłoża obserwowanych objawów oraz wpływa na pojawienie się zmian w badaniach czynnościowych układu oddechowego.

Ocena procesu zapalnego w drogach oddchowych jest możliwa w oparciu o badania:

-    krwi obwodowej
-    plwociny indukowanej
-    popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych
-    bioptatów tkanki płucnej.

We krwi obwodowej oceniać można stężenie białek eozynofilowyh, molekuł adhezyjnych, liczbę limfocytów i ekspresję poszczególnych cząsteczek CD. Plwocina indukowana to materiał badawczy, który można uzyskiwać już u niemowląt. Udowodnienie zapalenia eozynofilowego w drogach oddechowych, do którego dochodzi przed alergizacją IgE-zależną, jest ważnym spostrzeżeniem badaczy z grupy Nagayamy [3].

W przebiegu astmy oskrzelowej dochodzi zwykle do przebudowy ściany oskrzeli (ang. „remodeling”), uszkodzenia prawidłowego nabłonka oddechowego, rozplemu komórek wydzielających śluz, pojawienia się nacieku z komórek zapalnych oraz zmiany regulacji nerwowej. Elementy te mają bezpośredni wpływ na pojawienie się upośledzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe [4].

Pierwsze objawy astmy związane są z uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych i jego złuszczeniem. Zaburzeniu ulega funkcja ochronna, wobec czego alergeny mogą wchodzić bezpośrednio w interakcje z komórkami nabłonka. Dochodzi do wzmożonej produkcji i uwolnienia licznych mediatorów stanu zapalnego. Nasila się ekspresja nabłonkowych czynników wzrostu, a przede wszystkim TGF-β oraz metaloproteinaz, które spełniają jedną z kluczowych ról w procesie uszkadzania dróg oddechowych. Podwyższone stężenie obu czynników można zaobserwować już u małych dzieci. Toczący się proces zapalny prowadzić może do nieodwracalnej przebudowy dróg oddechowych. Pierwotne uszkodzenie nabłonka ma związek z przerostem gruczołów śluzowych i mięśniówki gładkiej, włóknieniem podnabłonkowym oraz zmianami we włóknach unerwiających oskrzela. Fibronektyna, kolagen typu I, III i V (bez zdolności elastycznego odkształcania) oraz tanescyna są głównymi białkami odkładanymi pod nabłonkiem.                    

Nie stwierdza się natomiast złogów kolagenu IV oraz lamininy, które są typowymi składnikami błony podstawnej [5]. Przemawia to zatem przeciwko hipotezie prostego jej pogrubienia czasie toczącego się procesu zapalnego.

Wskutek uszkodzenia przez proces zapalny nabłonka oddechowego dochodzi do uwalniania licznych mediatorów podtrzymujących zapalenie. Naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) wpływa na regenerację komórek nabłonka oraz nasila proliferację fibroblastów i komórek mięśni gładkich. TGF-β produkowany przez makrfagi, limfocyty, fibroblasty, komórki nabłonka oraz komórki tuczne nasila syntezę kolagenu i proliferację fibroblastów. Cząsteczki adhezyjne, w tym ICAM-1, biorą udział w uruchomieniu dalszych etapów zapalenia oraz nasilają napływ komórek zapalnych.

Opisywane przez wiele lat pogrubienie nabłonka u dzieci z astmą oskrzelową jest w rzeczywistości włóknieniem podnabłonkowym. Grubość błony podstawnej u astmatyka jest taka sama jak u osoby zdrowej. Gromadzący się pomiędzy nabłonkiem a miofibroblastami kolagen zwiększa grubość warstwy podnabłonkowej nawet do 5–20 µm (norma grubości błony podstawnej wynosi 1–2 µm). Istotne znaczenie ma wprowadzona przez Holgate w 2000 roku troficzna jednostka nabłonkowo-mezenchymalna (EMTU), uznawana za czynnik rozpoczynający remodeling. Badania nad nią wskazują, że remodeling jest wynikiem nieprawidłowej naprawy uszkadzanego przez proces zapalny nabłonka oddechowego [6]. Pogrubienie warstwy podnabłonkowej obecne jest również w wariancie kaszlowym astmy. U tych pacjentów, podobnie jak w astmie klasycznej, stwierdza się eozynofilię zarówno w tkance płucnej, jak i oskrzelikach.

Istotnym elementem przebudowy jest przerost i nadmierna liczba, w porównaniu ze zdrowymi, komórek kubkowych oraz poszerzenie przewodów wyprowadzających śluz. Ważną rolę w indukcji tego procesu odgrywają IL-4, IL-9 i IL-13. Przerost tych komórek jest obserwowany we wszystkich stopniach ciężkości astmy. Szczególne znaczenie przypisuje się hyperplazji w obwodowych oskrzelikach. Uważa się, że jest to jeden z czyników ryzyka zgonu, poza nadmiernym wydzielaniem śluzu przez komórki kubkowe. Nagły wzrost ilości mucyn w plwocinie indukowanej ma związek bezpośrednio z zaostrzeniem przebiegu choroby, podczas gdy przewlekłe wydzielanie mucyn jest prawdopodobnie związane z zaburzeniami czynnościowymi w astmie umiarkowanej.

Długotrwałe narażenie na kontakt z wizewnymi alergenami jest prawdopodobnie zanczącym czynnikiem w rozowju przebudowy komórek wydzielających śluz. U dorosłych hyperplazja komórek kubkowych wraz z zaburzeniem równowagi pomiędzy proteazami płucnymi i ich inhibitorami leży u podstaw pojawienia się zmian rozedmowych w miąższu płucnym.

Remodeling to również zaburzenie w obrębie macierzy pozakomórkowej (ECM – ang. „extracellular matrix”). Zawarte w niej proteglikany mają wpływ na właściwą osmozę i regulację elastyczności miąższu płucnego. Metaloproteinzay tkankowe, a szczególnie MMP-9 (gelatynaza B) należące do rodziny proteaz pozakomórkowych – zależnych od cynku i wapnia – odpowiadają za degradację macierzy pozakomórkowej w procesie remodelingu. Ich stężenie znacząco wzrasta w astmie oskrzelowej (BAL, plwocina, surowica krwi).

Innym istotnym mediatorem jest TGF-β, będący stymulatorem fibroblastów do produkcji białek ECM, takich jak: kolagen i fibronektyna. Dodatkowo zmniejsza on produkcję enzymów degradujących ECM oraz zwiększa produkcję białek inhibitorowych dla enzymów degradujących ECM. Naturalne inhibitory metaloproteinaz, takie jak: tkankowy inhibitor metaloproteinaz (TIMP-1 – ang. „tissue inhibitors of matrix metalloproteinases 1”) mają za zadanie hamować ich aktywność. Skutkuje to nadmierną depozycją ECM i pogrubieniem błony podstawnej poprzez zahamowanie degradacji ECM. Zaburzenie równowagi może mieć wpływ na zmiany obserwowane w procesie remodelingu.

Hyperplazja i hypertrofia komórek mięśni gładkich to kolejna składowa remodelingu. Wzdłuż całego drzewa oskrzelowego obserwuje się zwiększenie liczby komórek mięśniówki. Zwiększenie ich masy jest obserwowane głównie w dużych oskrzelach. Proces ten koreluje z czasem trwania choroby oraz jej nasileniem.

Istotnym elementem, którego znaczącą rolę podkreśla się obecnie, stanowią nowotworzone naczynia krwionośne. Zjawisko to zostało opisane przez Li i Wilsona w 1997 roku [7]. Kolejne doniesienia potwierdziły wpływ nadmiernego unaczynienia na zmniejszenie średnicy oskrzeli i ich nadreaktywność. Angiogeneza jest procesem, na który składa się wiele elementów, takich jak: proliferacja i migracja komórek nabłonka, rekrutacja pericytów oraz proces ich dojrzewania. Główną rolę pełni naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu – VEGF (ang. „vascular endothelial growth factor”) [8]. Dowiedziono, że granulocyty kwasochłonne są zdolne do jego produkcji. Bhandari i wsp. udowodnili zależność angiogenezy indukowanej VEGF od tlenku azotu (NO). Jednocześnie dowiedli, że aktywacja komórek dendrytycznych jest niezależna od NO. Proces indukcji nowych naczyń wynosił zaledwie trzy dni, podczas gdy ich regresja przebiegała bardzo wolno (nawet kilka tygodni). VEGF zatem jako potencjalny stymulator eNOS (endotelialna syntaza tlenku azotu) i iNOS (indukowana syntaza tlenku azotu) bierze udział w patogenezie astmy oskrzelowej.

Obserwacja ta daje możliwości terapeutyczne kontroli astmy oskrzelowej jako choroby związanej ze wzrostem stężenia tlenku azotu [9]. Stężenie VEGF znacząco wzrasta w zaostrzeniach astmy, przede wszystkim związanych z zakażeniem rhinowirusem oraz RSV. Badania przeprowadzone przez Abel-Rahman i wsp. u dzieci dowiodły wzrost VEGF i angiogeniny w zaostrzeniu choroby. Stężenie ich wzrastało proporcjonalnie do ciężkości astmy [10]. W cytowanej wcześniej pracy Barbato i wsp. zaobserwowali odwrotną proporcję pomiędzy liczbą naczyń w blaszce właściwej a FEV1 w połączonej grupie dzieci (jedna z astmą, druga z atopią bez astmy) [1]. Stwierdzenie istotnej roli VEGF w astmie oskrzelowej pozwoliło na rozpoczęcie wielu badań z obecnymi lekami, m.in.: steroidami wziewnymi (wGKS) oraz beta-mimetykami długodziałającymi (LABA). Stosowanie dużych dawek wGKS (flixotide 2000 mcg/dobę u dorosłych przez trzy miesiące) znacząco wpłynęło na zmniejszenie ilości naczyń w blaszce właściwej [11]. Połączenie wGKS z LABA miało efekt inhibicyjny na wydzielanie VEGF i produkcję FGF-2 przez zainfekowane rhinowirusem komórki epithelium.

Ostatni element składowy remodelingu to pojawienie się zmian we włóknach nerwowych. W trakcie zapalenia zwiększa się aktywność tachykinin (substancji P i neurokininy A).

Początek pojawiania się zmian zapalnych oraz remodelingu u dzieci nie został dokładnie zdefiniowany. Już u niemowląt ze świszczącym oddechem dochodzi do zwiększenia ilości komórek zapalnych, w tym: granulocytów kwasochłonnych i obojętnochłonnych oraz komórek jednojądrzastych (limfocytów) [1, 12]. Pogrubienie błony podstawnej będącej częścią składową przebudowy rozwija się stosunkowo wcześnie. Saglani i wsp. opisali zmiany w zakresie błony podstawnej już u dzieci w wieku przedszkolnym [13], chociaż jednocześnie ta sama grupa badaczy nie stwierdziła zmian patologicznych u świszczących niemowląt [14]. Może to wskazywać na fakt wyprzedzania zmian patomorfologicznych przez objawy ze strony dolnych dróg oddechowych. Eozynofilię oraz gromadzenie kolagenu można stwierdzić nawet kilka lat przez pojawieniem się objawów astmy. Pogrubienie błony podstawnej u dzieci obserwował w swoich badaniach Payne, chociaż nie znalazł on korelacji z wiekiem, czasem trwania objawów, ciężkością astmy, czynnością układu oddechowego oraz nasileniem zapalenia eozynofilowego [15].

Oceny procesu remodelingu można dokonywać wieloma metodami badawczymi, do których należą: badania autopsyjne wykazujące zmiany w morfologii dróg oddechowych, badania bioptatów pobranego materiału z oskrzeli, płukanie oskrzelikowo-pęcherzykowe pozwalające na ocenę składu komórek oraz mediatorów zapalnych oraz badania doświadczalne wykorzystujące modele zwierzęce. W praktyce lekarskiej wykorzystywane są badania czynnościowe układu oddechowego oraz ocena wizualna stanu drobnych dróg oddechowych i pogrubienia ich ścian w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości.

Oceniając proces przebudowy dróg oddechowych bierze się pod uwagę nie tylko zmiany strukturalne, ale również następstwa czynnościowe.

Wieloletni proces zapalny prowadzi do zmniejszenia odwracalności obturacji. Ma to związek z nadreaktywnością oskrzeli, przerostem warstwy mięśniowej, dużą ilością wydzieliny oraz utratą elastyczności tkanki płucnej. Pogrubienie warstwy mięśniowej oraz podnabłonkowej prowadzi do zwężenia światła oskrzeli i zmniejszenia ich poprzecznego przekroju.

Zaostrzenia pojawiające się w przebiegu astmy oskrzelowej, prawdopobnie prowadzić mogą do przyspieszenia rocznej utraty FEV1 w porównaniu ze osobami zdrowymi. Jest to tłumaczone m.in. akceleracją remodelingu podczas ciężkich zaostrzeń. Ważne jest zatem określenie czynników ryzyka progresji astmy. Uważa się, że wiek, płeć męska, czas trwania choroby oraz wysokie wyjśćowe wartości FEV1 u najmłodszych dzieci są czynnikami ryzyka postępującego spadku czynności układu oddechowego.

Otwarte pozostaje pytanie, czy stosowane leczenie przeciwzapalne może mieć wpływ na progresję astmy? Zgromadzone do tej pory dane wskazują, że wczesne stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) nie ma wpływu na naturalny przebieg astmy oskrzelowej [16]. Podobne wnioski płyną z prac u dorosłych oceniających wpływ wGKS na remisję. Długotrwała terapia wGKS poprawia kontrolę astmy, ale jedynie podczas leczenia. Leki te nie zapobiegają również utracie czyności układu oddechowego.

Zmiany strukturalne pojawiające się w przebiegu astmy oskrzelowej są konsekwencją przewlekłego procesu zapalnego. Nie jest jednak całkowicie wykluczone, że zapalenie i remodeling toczą się równolegle. Charakterystyczna dla astmy nadreaktywność oskrzeli ma związek ze zmianami w mięśniówce gładkiej. Produkcja przez komórki mięśniowe wielu aktywnych związków nasilających proces zapalny oraz zaburzających kurczliwość i nasilających proliferacje mięśniówki potwierdza tę tezę. Uwolnione przez mięśnie gładkie białka macierzy komórkowej są znajdowane w warstwie włóknienia podnabłonkowego. Wczesne pojawienie się przebudowy w obrębie dróg oddechowych mogłoby tłumaczyć podtrzymywanie procesu zapalenia i brak całkowitej remisji pomimo stosowanego leczenia przeciwzapalnego. Znalezienie leków hamujących proces remodelingu mogłoby przyczynić się do wyleczenia z astmy, która w chwili obecnej jest chorobą rozpoznawaną na całe życie.

Stwierdzenie zmian w badaniu bioptycznym już u dzieci z astma łagodną, chorujących zaledwie od kilku miesięcy, może potwierdzać teorię „pierwszeństwa” remodelingu. Dodatkowo tezę tę potwierdzają badania Karjalainen i wsp. prowadzone w grupie narciarzy biegowych. Autorka stwierdziła pogrubienie nabłonka dróg oddechowych (nagromadzenie tanescyny) w porównaniu z osobami zdrowymi, jednocześnie nie obserwując objawów choroby [17].

Pomimo wiedzy, że u większości pacjentów z astmą dochodzi do remodelingu, nie ma w chwili obecnej prostego związku pomiędzy nasileniem obserwowanych zmian a ciężkością choroby. Jedynym uchwytnym wykładnikiem jest opisana powyżej angiogeneza (nowotworzenie naczyń). Dowiedziono, że liczba naczyń w ścianie oskrzeli koreluje ze stopniem ciężkości astmy [18].

W ostatnich latach pojawiły się prace poświęcone SERCA2 (Sarcoplasmic/ endoplasmic reticulum calcium). Mahn i wsp. zaobserwowali w swoich badaniach nieprawidłowy wychwyt wapnia oraz zaburzenie aktywności SERCA2 jednej z pomp regulujących jego poziom w komórkach mięśni gładkich pacjentów z umiarkowaną astmą oskrzelową [19]. Jak wiadomo, odpowiedź mięśni gładkich oskrzeli na czynniki stymulujące ma bezpośredni związek ze stężeniem wolnego wapnia w cytozolu. Jego wzrost jest regulowany wychwytem zwrotnym przez pompę siateczki endoplazmatycznej (SERCA). Uszkodzenie jej funkcji u pacjentów z umiarkowaną i ciężką astmą oskrzelową wiąże się z zaburzeniem czynności mięśni gładkich. Możliwość przywrócenia prawidłowej funkcji SERCA2 w komórce mogłaby zatem leżeć u podstaw leczenia astmy oskrzelowej.

Podsumowując złożoność procesu zapalenia w astmie oraz remodelingu są tematem wielu prac. Obecnie dostępna terapia służy jedynie poprawie kontroli astmy i działa przede wszystkim w trakcie leczenia. Istotne jest, szczególnie u dzieci, znalezienie możliwości zapobiegania pogarszania się czynności układu oddechowego i progresji do zmian nieodwracalnych. Możliwość zmiany przebiegu naturalnego choroby stanowi nadzieję zarówno dla chorych dzieci, jak i lekarzy zajmujących się problematyką astmy.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1.    Barbato A., Turato G., Baraldo S. i wsp.: Airway inflammation in childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168 (7): 798-203.

2.    Lemanske R.F.: Inflammatory events in asthma: an expanding equation. J Allergy Clin Immunol 2000; 105 (6): 633-636.

3.    Nagayama Y., Odazima Y., Nakayama S., Toba T., Funabashi S.: Eosinophils and basophilic cells in sputum and nasal smears taken from infants and young children during acute asthma. Pediatr Allergy Immunol 1995; 6 (4): 204-208.

4.    Bousquet J., Jeffrey P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.: Asthma. From bronchoconstriction to airway inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (5): 1720-1745.

5.    Vignola A.M., Mirabella F., Costanzo G. i wsp.: Airway remodeling in asthma. Chest 2003; 123 (suppl 3): 417-422.

6.    Holgate S.T., Davies D.E., Lackie P.M., Wilson S.J., Puddicombe S.M., Lordan J.L.: Epithelial – mesenchymal interactions in the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 105 (2, p.1): 193-204.

7.    Li X., Wilson J.W.: Increased vascularity in the bronchial mucosa in mild asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156 (1): 229-233.

8.    Walters E.H., Soltani A., Reid D.W., Ward C.: Vascular remodeling in asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8 (1): 39-43.

9.    Bharandi V., Choo-Wing R., Chapoval S. i wsp.: Essential role of nitric oxide in VEGF-induced, asthma-like angiogenic, inflammatory, mucus, and physiologic responses in the lung. PNAS 2006, 103 (29): 11021-11026.

10.    Abel-Rahman A.M., el-Sahrigy S.A., Bakr S.: A comparative study of two angiogenic factors: vascular-endothelial growth factor and angiogenin in induced sputum from asthmatic children in acute attack. Chest 2006; 129 (2): 266-271.

11.    Feltis B.N., Wignarajah D., Reid D.W., Ward C., Harding R., Walters E.H.: Effects of inhaled fluticasone on angiogenesis and vascular endothelial growth factor in asthma. Thorax 2007; 62 (4): 314-319.

12.    Krawiec M.E., Westcott J.Y., Chu H.W. i wsp.: Persistent wheezing in very young children is associated with lower respiratory inflammation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (6): 1338-1343.

13.    Saglani S., Payne D.N., Zhu J. i wsp.: Early detection of airway wall remodeling and eosinophilic inflammation in preschool wheezers. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176 (9): 858-864.

14.    Saglani S., Malmström K., Pelkonen A.S. i wsp.: Airway remodeling and inflammation In symptomatic infants with reversible airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (7): 722-727.

15.    Payne D.N.R., Rogers A.V., Ädelroth E. i wsp.: Early thickening of the reticular basement membrane in children with difficult asthma.  Am J Respir Crit Care Med 2003; 167 (1): 78-82.

16.    Murray C.S.: Can inhaled corticosteroids influence the natural history of asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8 (1): 77-81.

17.    Karjalainen E.M., Laitinen A., Sue-Chu M., Altraja A., Biermer L., Laitinen L.A.: Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (6): 2086-2091.

18.    Lazaar A.L., Panettieri R.A. Jr.: Is airway remodeling clinically relevant in asthma? Am J Med 2003; 115 (8): 652- 659.

19.    Mahn K., Hirst S.J., Ying S.: Dimished sarco/endoplasmic reticulum Ca2+ ATPase (SERCA) expression contributes to airway remodeling in bronchial asthma. PNAS 2009; 106 (26): 10775-10780.

..............................................................................................................................................................

*Adres do korespondencji:

Joanna Lange
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Działdowska 1/3, 01-184 Warszawa
tel.: 22 452 32 65
e-mail: joanna_lange@wp.pl

Pracę nadesłano: 03.11.2009 r.
Przyjęto do druku: 30.11.2009 r.